肩关节周围炎诊疗指南
定义
·肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周软组织 （包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）病变引起的以肩关节疼痛和功能障碍为特征的疾病。根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风”“肩凝”等范畴。
·肩周炎的发病原因包括：①年老气血衰弱。②外感风寒湿邪。③外伤与劳损。④特殊解剖结构，如喙肱间隙。⑤免疫、糖尿病、颈椎病等其他疾病因素。病理变化包括：①慢性无菌性炎症；②微循环障碍；急慢性损伤影响到关节周围组织，毛细血管破裂，局部出血和水肿，使微循环受阻，导致组织变性、坏死和关节僵硬；③肩袖、关节炎、肌腱及腱鞘关节周围滑束退变性因素；④纤维增生因素；⑤肩关节周围肌群痉挛；⑥软骨蛋白多糖成分改变；⑦自由基代谢失调。
·诊断
诊断要点
病史：病程长短不一，由外伤或者着凉等原因引起。
症状体征：肩关节疼痛，压痛，活动受限。
影像检查：急性期X线检查一般呈阴性，慢性期X线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
·分类
肩周炎急性期：起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。急性期可持续2~3周。X线检查一般呈阴性。
肩周炎慢性期：疼痛相对减轻，但压痛仍较广泛，关节功能受限发展到关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物均感困难。肩关节周围软组织呈冻结状态。年龄较大或病程较长者，本期可持续数月乃至一年以上。
肩周炎功能恢复期：患者肩关节隐痛或不痛，功能可恢复到正常或接近正常。
·肩周炎分期
1.急性期：肩周炎发病早期，肩部外观正常，疼痛以自发性为主，常为持续性，表现不一。有的急性发作，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩肉胛区、上臂或前臂。耸肩或肩内旋时疼痛加重。伴随病情发展，疼痛迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。
2.慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重。肩关节的各方向活动均比正常者减少；严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。3.恢复期：肩痛基本消失。肩关节活动度逐渐增加，外旋活动首先恢复，继则为外展和内旋活动。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。
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·鉴别诊断
肩关节结核：常伴发肺结核。有低热、消瘦等全身症状。多发于成年人，亦可发生于任何年龄。血沉快，可达50mm/h以上。X线片可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。
颈椎间盘突出症：急性发病。以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。颈部活动受限，而肩关节活动正常。
骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年，年老患者多为转移瘤，故全身症状明显。血象检查多为阳性。X线检查可资鉴别。
肩袖损伤：肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。肌肉瘫痪时肩关节显示脱位状态。肩关节镜检查可资鉴别。
·辨证
寒湿痹阻证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
血瘀气滞证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质淡或有瘀班，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
气血亏虚证：肩部酸痛日久，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后痛重，伴头晕目眩、气短懒言、心悸失眠、四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
·治疗
治疗原则：肩关节周围炎以中药辨证施治及手法治疗为主。早期手法应以舒筋通络，祛瘀止痛，加强筋脉功能为主；晚期则以剥离粘连，滑利关节，恢复关节活动功能为主。
手法治疗
施术部位及取穴：伤侧肩关节周围，肩胛部及上臂。取肩髃、肩贞、肩井、肩三俞 （肩中俞、肩外俞、肩内俞）、天宗、秉风、缺盆、极泉、巨骨、曲池。
手法操作：患者取坐位 （体虚者可取卧位），术者立于伤侧进行。常规手法分六个步骤，每次治疗25分钟，每日1次，刺激量应因人、因症而定。冻结期可用扳动手法松解粘连。
推、揉、拨、按、被动运动、推肩拉肘、前屈后伸、扛动、下拉上提、环转活动、拿、扳。
·药物治疗
中药内治
寒湿痹阻证
治法：祛寒化湿，宣痹通络
主方：三痹汤 （《校注妇人良方》）加减。
常用药：独活10g，秦艽10g，防风10g，细辛5g，当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地15g，党参20g，茯苓12g，黄芪20g，炙甘草10g，川断12g，牛膝12g，桂心1g，杜仲15g。功用补益气血，培补肝肾，祛风散寒，除湿止痛。
血瘀气滞证
治法：活血化瘀，行气止痛。
主方：身痛逐瘀汤 （《医林改错》）加减。
常用药：秦艽3g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，甘草6g，羌活3g，没药6g，当归9g，五灵脂6g（炒）、香附3g，牛膝9g，地龙6g。功用活血祛瘀，祛风除湿，通痹止痛。
气血亏虚证
治法：补气养血，舒筋通络。
主方：黄芪桂枝五物汤 （《金匮要略》）加味。
常用药：黄芪15g，桂枝10g，白芍12g，生姜3片，大枣4枚，细辛3g，制川乌、制草乌各5g。功用益气通经，活血通痹。
中药外治
舒筋活血类膏药适用于血瘀气滞证或气血亏虚证。
·临床研究表明，采用手法理筋、理疗及中药内服外敷加功能锻炼治疗肩关节周围炎较单纯西药治疗效果显著，又能减少西药的副作用及患者的痛苦，值得临床推广使用。
·功能锻炼
在治疗过程中，应积极主动地进行肩关节的屈伸旋转及内收外展等活动。
·肩周炎功能锻炼的目的在于改善肩部血液循环，加强新陈代谢，减轻肌肉痉挛、组织粘连和挛缩，减轻和消除疼痛，恢复肩关节的正常功能。常用的锻炼方法如下：
1.爬墙法：面壁而立，双臂紧贴墙面，手指带动手臂逐渐向上做爬墙样动作。用力尽量向上爬墙。逐渐提高爬墙的高度，直至正常。
2.划圈法：划圈分为竖圈、横圈两法。竖圈为上下方向划圈，横圈为左右方向划圈，类似太极拳中的云手动作。每次可顺时针或逆时针方向各划15~20圈，也可根据自己的体质逐渐加量。每天练3~5次。
3.拉轮法：在墙或树上安一滑轮，穿过一绳，两端各系一小木棍，上下拉动锻炼。
4.梳头法：双手交替由前额、头顶、枕后、耳后，向前、纵向绕头一圈，类似梳头动作，每次15~20下，每天3~5次。
5.屈肘甩手法：背部靠墙站立或仰卧于床上，上臂贴身，屈肘，以肘部作为支点进行外旋活动。
6.展翅法：站立，上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下，缓缓向上抬起，到最大限度后停10秒钟左右，然后回到原处，反复进行。
7.体后拉手法：自然站立，在患侧上肢内旋
并后伸姿势下，健侧手拉住患侧手或腕部，逐渐向健侧和上方牵拉。
8.头枕双手法：仰卧位，两手十指交叉，掌心向上放于头后部（枕部），先使两肘尽量内收，然后再尽量外展。
9.旋肩法：站立，患臂自然下垂，肘部伸直，患臂由前向后划圈，幅度由小到大。
肩周炎一般病程较长，特别是肩关节活动功能受限的，时间可延及数月，甚至一年之久。因此，患肩周炎的人应该每天坚持进行功能锻炼，并逐步增加锻炼时间及次数，才能取得较好的效果。锻炼以引起轻微疼痛为度，但应避免引起剧烈疼痛。
·临床研究显示，八段锦与电针结合治疗肩周炎，可以得到良好的治疗效果；类似的研究证实，3个疗程后，患者肩部疼痛和肩关节活动功能指标有所改善。