法宗仲景：辩证治心悸
“ 悸” 是一种跳动不能自主的自觉症状。《伤寒论》、《金匮要略》有“ 心悸” “ 心动悸” “ 心下悸” “ 心中悸” “ 脐下悸” 等多种描述。考其病机，《伤寒明理论》云：“ 不外二种。一者气虚也．二者停饮也。” 因此其治法有二，一者扶正，如桂枝甘草汤；一者祛饮，如小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等。心悸病机虽由“ 一虚一饮” 统摄，但变化复杂，涉及五脏六腑，关乎阴阳气血寒热虚实，临床必须仔细辨证，才能收到桴鼓之效。德惠市人民医院中医科邢卫光
1、真武汤证
患者。女，45岁，2005年4月2日就诊，10年前诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房颤动，5年前因为喘憋诊断为心功能不全，心功能Ⅱ级。坚持服地高辛、华法令，此次因为感冒诱发，出现心悸气短，活动后喘憋，头晕，咳嗽，咯痰，神疲乏力，自汗出，形体肥胖，畏寒肢冷，肌肉喟动，下肢水肿，小便不利。舌淡、苔薄白腻、脉沉。查体：血压140／80m mH g，心率84次／mi n，律绝对不齐。双肺底可及细湿罗音，以左肺为重，双下肢轻度可凹性水肿。患者拒绝住院治疗。西医诊断：风湿性心脏病，心律失常，心房颤动，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级，肺部感染。中医诊断：心悸：脾肾阳虚，水饮凌心。治法：温阳健脾利水。方药：真武汤合苓桂术甘汤加减：制附子15g，白术10g，茯苓20 g，生姜10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g。水煎服，每日1剂，同时配合头孢呋辛0．5g每日2次，消炎抗感染。7天以后心悸消失，喘憋减轻，双下肢水肿消失，血常规正常，但仍旧有神疲乏力，自汗出。形体肥胖，畏寒肢冷。真武汤加减：制附子15g，白术10g，茯苓20g，生姜10g，白芍10g，党参15g，煅龙牡各30g。7剂后，仅留有气短，肢冷，但症状均较前明显减轻。患者继服用中药，嘱服金匮肾气丸，避风寒，避免感冒。活动适度。
（按）：此患者为阳虚水泛之症．肾阳亏虚，阳虚水泛，水气上凌所以心悸、胸闷、身瞤动、下肢水肿、肢冷畏寒。《伤寒论》谓：“ 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热。心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之” 。水逆满于心下所以出现心悸。胸闷水气上冲所以头眩。《伤寒论》谓：“ 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，气则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之” 。用真武汤温阳补肾．通调水道。方中附子回阳壮火，白术、茯苓补土利水，生姜辛温宣散水气，补阳必和阴，白芍酸收。敛阴和营。桂枝治疗气上冲，甘草温中补虚，整个组方温阳利水，通调水道，水肿消退，水不凌心射肺，则心悸逾，喘平，水肿自退。患者同时心悸汗出气短，考虑为气虚所致，辅以党参益气，煅龙牡敛汗，所以症状可以明显减轻。继服金匮肾气丸以培补肾中阳气。所以能收到较好的临床疗效。
2、桂枝甘草汤证
患者，女，17岁，2002年11月15日初诊。1周前因为发热、恶寒、头痛在当地医院就诊，诊断为风寒感冒。予以辛温发汗药物治疗。汗出颇多。刻下症见：心下悸而痛，心烦，自觉气上冲，喜按，乏力汗出，舌淡苔白滑，脉缓。查体：血压130／80mmHg，心率60次／min。可及早搏12次m i n。辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏；中医诊断：心悸。辨证：心阳不足。西医诊断：病毒性心肌炎。治法：补益心阳，方以桂枝甘草汤加减：桂枝18g，炙甘草9g，党参10 g，茯苓10g，大枣4枚。水煎，每日1剂。顿服，嘱患者卧床休息，饮食清淡。7剂后心悸、乏力、自汗等症状明显减轻，早搏6次／m i n。效不更方，继服7剂，仍然卧床休息。7天以后诸症状消失，心肌酶正常。TN I、TN T阴性。嘱半年以内不能劳累，后随诊半年患者无任何不适症状，而且心电图以及心肌损伤标志物正常。
（按）：此患者汗出过多心阳气虚所致，《伤寒论》谓：“ 发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之” 。此患者感冒以后服用了大量的辛温 发汗药，导致出汗过多，尤其是上半身出汗过多。津液外泄，阳气亦随之亡失，所以不能养心而心悸。另外由于上半身出汗过多，上下体液失调，所以气上冲。重用桂枝以助阳治疗气上冲和心悸，辅以甘缓的甘草温中扶虚，党参可以养阴固护津液，茯苓安心除烦，大枣健脾养液，共奏温中补虚定悸之义。
3、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
患者，女，22岁，2005年6月28日就诊。心悸善惊，睡眠后惊悸而醒，稍劳则诱发或者加重，心烦，神疲乏力，失眠，自汗，纳呆，面色苍白，四肢厥冷，曾多次用西药调治及服用中药安神养血之品无效．舌淡苔薄白，脉细而弱。中医诊断：心悸。辨证：心阳虚衰。给予桂枝甘草龙骨牡蛎治疗。方药：桂枝9g。炙甘草18g，龙骨30 g，牡蛎30g。水煎服。7剂后，心悸善惊症状明显减轻，但是劳累加重、汗出气短诸证依旧；上方加党参20g，继服7剂，诸症缓解；后宗此法继续服药1个月。患者诸症消失。
（按）：《伤寒论》谓：“ 伤寒脉浮，医以火追劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨救逆汤主之” ，“ 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之” 。这两段均指误治以后亡阳出现烦躁惊狂。只不过上方用蜀漆去除水饮。而且桂枝力量偏大，此患者考虑为心阳虚衰。心气不足。阳气亏虚则见心悸气促；阳虚则见肢冷，气虚则见劳累后加重，汗出，气短，神疲乏力。桂枝加龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草二药，辛甘化阳，起到温助心阳作用，龙骨、牡蛎镇潜虚浮之阳气，起到养心安神作用．7剂以后患者心悸症状虽减但是气虚症状依旧。所以加党参以补心气安神，此方共奏定魂魄、治心悸、振奋心肾阳气、安神复脉的作用。
4、炙甘草汤证
患者，女，50岁，2006年11月4日就诊。心中动悸不安1年．伴有胸闷气短，经过西医检查考虑为频发房早，无器质性心脏病，因过分惧怕医药副作用。拒服西药治疗，多处延医，未能恒效，诸症益甚。刻下症：心中动悸不安，胸闷气短，面色苍白，形体消瘦，纳差，夜寐多梦，舌淡尖红，苔白，脉细数。查体：血压95／60m m Hg，心率100次／min，心电图：窦性心动过速，频发房早。中医诊断：心悸。辨证：心气阴两亏。治宜益气滋阴复脉。方用炙甘草汤加味：炙甘草30g，人参l Og( 单煎另兑) ，生地黄30g，阿胶10g( 烊化) ，麦冬15g，麻仁10 g，桂枝15g，生姜12g，龙骨30g，牡蛎30g，大枣4枚。加酒水煎服。服7剂诸症悉减。后用原方去姜、酒加黄精、山药、砂仁各6g，取其健脾养胃之意。加减变化服药2月余而愈。
（按）：《伤寒论》谓：“ 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 。本例为心动悸伴代脉，为真阴耗竭，不能潜阳，脉气不相衔接而致代。心悸、气短、消瘦、脉细数为气阴两虚之象。纳呆、消瘦为累及于胃所致。宜益真阴，潜虚阳，宣通脉气，安神定悸。方中炙甘草甘温，益气补中，化生气血，阿胶大补阴血；人参大补元气；生地黄、麦冬、麻仁养血滋阴润燥，生地、麦冬峻补真阴，地黄、麦冬味甘而气大寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营；姜、桂、酒取其辛温振奋心阳，通行百脉之气血，与益气滋阴药相配，温行而不燥；龙骨、牡蛎镇悸安神，加山药、砂仁健胃养阴；甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行。诸药合用，心气复而心阳通，心血足而血脉充，全方配伍精当，而使诸症自除。
5、麻黄附子细辛汤证
患者，女，68岁，患者冠心病病史10年，急性下壁心肌梗死1个月，未予溶栓、冠脉造影和支架植入术治疗。刻下症见：心悸气促，面色苍白，肢冷畏寒，汗出，舌质淡。苔白，脉细微迟。心电图示：Ⅰ度房室传导滞。心率50次／min。西医诊断：冠心病，急性
心肌梗死。病窦综合征。中医诊断：心悸；辨证：阳气内虚。治法：温阳散寒，方药以麻黄附子细辛汤为主加减：炙麻黄15g，制附子15g，细辛3g，菟丝子10g，巴戟天10g，补骨脂10g，当归10g，枸杞子10g。水煎服。服上方7天后心悸、畏寒肢冷症状减轻；上方加熟地15g，仙茅15g，仙灵脾10g，继服30剂，Ⅰ度房室传导阻滞消失。
（按）：伤寒论中麻黄附子细辛汤主要是治疗少阴太阳两感症．后世医家发现此方对辨证为心肾阳虚的慢性心律失常有很好的疗效。此患者老年虚弱，命门火衰，加上久病迁延，劳倦内伤，肾阳虚衰，心肾阳虚，阳虚水停。气血上凌心则导致心悸。阳虚于胃则脘腹胀满痞硬．水溢四肢则肢肿，方中麻黄散在表寒阴之邪，附子细辛以温通阳气。菟丝子、巴戟天、补骨脂共壮肾阳，枸杞、熟地合用取阴中求阳之意，再以仙茅、仙灵脾温补肾阳。合用有通表彻里、温阳散寒之功，使阳气通而心悸解。