那些我们“误会“的节育器”（第9期）
在常规妇科超声检查节育器位置过程中，我们时常会遇到超声与临床不相符的情况：超声可见节育器好好地在宫腔，可宫腔镜就是看不到；超声节育器妥妥的嵌顿了，可宫腔镜好好地在宫腔里待着，清晰地看到节育器待在子宫浆膜层，可手术出来已经到了肠管，你遇到过哪几种呢？今天的病例讨论：为什么总是出现这写“误会”呢？
病例一，51岁，绝经1+年，上环10+年，外院取环失败就诊，超声检查：我们看到宫颈前唇上段肌层，前壁肌层，底右侧壁肌层强回声，强回声很不连续，动态扫查上段肌层强回声是有连续的，下段反复扫查没有探及节育器声像 ，宫颈里面有强回声。我们考虑了节育器断裂并嵌顿，并画了一幅手绘图。
实际呢 我们看看宫腔镜图：
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宫腔镜下节育器是连续的，宫腔右侧见环变形嵌顿，一侧嵌入右侧宫腔中段肌层，另一侧嵌入宫颈管内。我们拍摄了实物并画了手绘图。
实际宫腔镜是上面这样的，这段我们超声没有显影。这个病例超声看到节育器是不连续，有外院取环失败史，当时我们怀疑断裂可能，但是腹腔镜下能清晰看到连续的节育器声像，术后跟妇科医生沟通，了解那部分超声没有显影的部分与子宫肌层紧贴，与超声声束平行，形成一个侧壁回声失落效应，所以没有显影出来。
病例二，47岁，取环就诊，无特殊不适，经询问病史，环上了有5+年， 三月前在外院取环未取出，超声检查：一个长条形的母体乐，纵切环位于宫腔，横切端点位于宫腔，有一点点偏左侧旋转。
我们换一台仪器进行宫腔三维成像，宫腔内似乎可见一个高回声团占位，宫底部肌层可见一高回声团，回声与宫腔内高回声团相近，节育器似受挤压偏向左侧，但是节育器还是妥妥位于宫腔， 这就疑问了，这怎么没取出呢？
我们看下宫腔镜下结果，宫腔未见占位，里面有个大的肌性粘连，把宫腔分成了两部分，并包裹及缠绕节育器。
通过这个病例，我们发现B超看起来正常的节育器它可能也不是正常的。其实后面再查阅超声图片，三维成像只看到了节育器偏向一侧宫角及宫底部的高回声团（肌性粘连带起点），放过了这两个小细节，没有综合考虑到宫腔镜下厚的肌性粘带对节育器的挤压及缠绕。对于此类病例我们B超二维三维显影都不是特别清楚，进行宫腔造影会有更好的辅助诊断。
病例三，51岁，取环就诊，爱母环。
病例四，50岁，绝经2年，拟取环就诊。
我们来看看他们的宫腔镜结果。病例三
病例四
病例三“爱母环”很典型的嵌入肌层，病历四“O”形环，偏向一侧肌层看起来嵌入肌层了，但腹腔镜下是没有嵌入的，之所以拿出来对比，是想起平时工作中看到似乎嵌入又没有嵌入的病例，特别是二维超声看“安母”环，两端点似乎嵌入了肌层，因为个体差异，宫腔有大有小,，或有腺肌症或肌瘤挤压宫腔导致节育器受压，节育器向外撑，宫腔向外延展变形，不破入肌层，我们科室称之为“气球效应“。如下图
节育器的位置异常包括，脱落，移位（下移，旋转），嵌顿，子宫穿孔，子宫外异位。
节育器的主要临床作用就是避孕(部分激素环有治疗作用)。那么超声检查节育器，最主要目的是明确节育器的位置，有无异位，嵌顿，同时对于放置宫内节育器后，患者出现的各种临床不适，二维超声未提示明显异常，但三维超声提示节育器旋转，予以换环后，患者症状能消失。所以不适症状可能与节育器宫内旋转有关，我们超声医生也需提示临床。如下图
下面留1例思考题：41岁，上环13年，取环就诊阴超检查动图一，腹部检查动图二。
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为什么阴超不能探及节育器，腹部超声可以探及呢？横切面也有这么大的差别呢？以后那些情况需要阴腹联合扫查呢？