柴胡桂枝汤方证要点

本文转载自中医书友会作者/刘志龙、黎崇裕柴胡桂枝汤【组成】桂枝去皮　黄芩各一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）　芍药一两半　大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两【方歌】柴胡桂枝两方合，善治太少两经疴，心下支结关节痛，初期肝硬亦能和。【功用】和解少阳，发散太阳。【主治】太阳少阳合病。【方解】本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，实为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床凡见太、少合病之证，皆可应用。伤寒六七日，一般为表证解除之期，如不解，则有传变之势。今发热，微恶寒，肢节烦疼，知太阳证未罢，风寒犹留连于表；微呕与心下支结并见，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利。【方证要点】1.太阳少阳合病证：以发热恶寒、汗出、腹痛、头疼身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满为辨证要点。主要症状为：腹痛，往来寒热，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出恶风，头痛或者头晕，鼻鸣，鼻塞流清涕；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮弦。2.常用于肩背疼痛、耳后神经痛、肩周炎、肋间神经痛、神经官能症、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性迁延性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、体虚感冒、冠心病、心绞痛、心律失常、更年期综合征、过敏性鼻炎、神经衰弱、脑缺血、癫痫等属于太阳未解，邪犯少阳者。3.体质要求：患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。4.江苏省儿科名医王益谦老先生认为：一切外感热病寒热稽留不退，或发热4至5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39℃左右，待天明方热退，有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮，或弦，有时胸闷者，皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗生素激素，热退后再反复发热者，必用此方。【类似方证鉴别】1.柴胡桂枝汤与小柴胡汤：都可以治疗寒热往来、胸胁苦满、恶心呕吐。柴胡桂枝汤证兼有发热恶寒、肢节疼痛等太阳病证；而小柴胡汤证只有少阳病证。2.柴胡桂枝汤与桂枝汤：都可以治疗发热恶寒、肢节疼痛。柴胡桂枝汤证兼有胸胁苦满、恶心呕吐等少阳病证；而桂枝汤证只有太阳表虚证。【原文】1.伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）2.治心腹卒中痛者。（《金匮要略》第十篇附方）【医案举例】1.小儿低烧咳嗽案（黎崇裕医案）林某，女，11个月大，2012年10月6日就诊，其家长代述：低烧3天，偶尔有点儿咳嗽，昨晚开始胃纳不佳，不喜欢喝水，今晨体温37.3℃，昨日有两次大便，大便正常。背部摸之潮润，精神不佳，脉浮数，指纹浮红限于风关。柴胡6g，黄芩2g，太子参3g，姜半夏5g，红枣3枚，炙甘草3g，桂枝3g，白芍3g，干姜3g，五味子3g，神曲6g。3剂。2012年10月27日回访，前药2剂后诸症愈。2.胸痛案（黎崇裕医案）王某，男，36岁，2014年4月18日就诊，主诉：胸闷胸痛两周。刻下：形体中等，大肚腩，面色暗黄，前医用附子出现手足颤动等中毒症状，此后经常胸闷胸痛，近来加重，疼痛发作时按之舒适，痛甚则汗出乏力，无法工作，疼痛有时间规律性，以上午11点、下午4~5点钟为主，不耐劳累，胃纳不佳，经常熬夜，唇红，舌暗红，苔白底浮黄不润，脉浮弦。桂枝8g，白芍8g，生姜5g，红枣5g，炙甘草5g，柴胡20g，黄芩8g，红参8g。5剂。2014年4月16日患者短信来告，用药1剂之后胸闷胸痛不适感已经消失，从晚上10点半一直安睡到早上6点半。此患者考虑是附子中毒导致心阳受损，故而胸闷胸痛，按之舒，《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本应处此方，但是考虑到患者发作有时间规律性，且脉弦，胃纳不佳，故而采用柴胡桂枝汤治疗。因患者舌苔不润且白底浮黄，故而去半夏之辛燥，且柴胡桂枝汤治疗心下支结及心腹卒中痛有奇效，果不其然，1剂后诸症若失。