【解析版】子宫肌瘤缩小全靠里邪出表 / 开普饭

来源譧川中医

疑难攻坚小课堂

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导语：患者既有皮肤瘙痒，又有乳房胀痛，经过一段时间治疗，皮肤病症状大减，现在以乳房胀痛为主，西医检查提示子宫肌瘤、右侧乳腺结节。经分析，患者处于血痹痈脓层面，经过治疗出现里邪出表的机会，该如何把握机会，让邪气从表而解？且看医案：

复诊医案

柏某，女，45岁

时间

2020年9月3日

主诉

乳房肿痛伴皮肤瘙痒

服药后反馈

湿疹皮损红赤减轻，近期打喷嚏，流鼻涕。

刻下

怕风，手足凉，近期汗出较多，打喷嚏流鼻涕、咽痒、鼻痒、目痒，牙龈肿痛感，无心慌胸闷，乳腺时自发隐痛，右小腿知觉差。

无口干口苦，饮不多，饮温，胃纳较前改善，腹不凉，大便药后日1行，成型，不服药则无大便及便意，小便色黄，漏尿。

月经周期30天，经期5天，量可，色暗，有块。白带无异味，量正常。

查体

脉浮细弦，舌淡紫红嫩苔黄白腻水滑边齿痕，下睑淡白边红，面部轻火痤，腹满膨隆，下肢皮损暗红，手潮凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里虚轻，水饮

阳明里结，外热，外结，外燥

复合病机：伤营+里虚淡饮+火证

处方

①肘后桂枝栀子当归散

桂心当归（各一两）栀子仁（十四枚）上三味，捣为散。酒服方寸匕

②千金百痛壮热方

柴胡栀子仁芍药知母（各四两）升麻黄芩大青杏仁（各三两）石膏（八两）香豉（一升）

分析

患者以乳房肿痛伴皮肤瘙痒为所急所苦，病位在表。先看里位，太阴层面饮不多、饮温、苔黄白腻水滑、漏尿为津液温煦推动功能下降，温化不足，淡饮内生。下睑淡白、月经色暗为太阴伤血、津血不足的表现；阳明层面大便难解、面部火痤、腹满膨隆为津液的濡养润降功能下降，虚热内生，虚热转实，进而灼伤津液。

表上怕风、手足凉、下睑边红、喷嚏流涕、咽痒、鼻痒、目痒为外邪侵袭，津液温煦、推动、敷布状态受阻，导致津液流通不畅而形成废水。手潮、汗出多为津液外泄的表现；表上有废水和阳明外结，此为表束的第一层面，有表证有表邪治疗需要表里同治。

结合上述分析，患者津亏液少兼有表上风寒、水湿不解以及阳明结燥攻冲，属太阴血痹病传痈脓，经过前一诊治疗后患者阳明层面纠正，太阴层面凸显且出现里邪出表的机会，故选方需解表散寒兼顾阳明结热攻冲。选用肘后桂枝栀子当归散，方中栀子是火药中的水药、表药。具有清热、解表、除结（痈脓）、化饮的功效。虽在气味苦寒，却有解表和除上焦郁滞的作用。桂枝散寒除湿，当归养血除痹，清酒濡养津血、透邪解表，从而全解病机。

方1治疗后，患者津液得到充养，恢复推动温煦的功能，同时，阳明层面在表上会凸显，故第二个方子可以利用津液去发散表上的结燥，选用千金百痛壮热方。该方含有一个完整的栀子豉汤，栀子豉汤是典型的酸寒法的代表，治疗火证中的虚证、寒证、水证、表证。千金百痛壮热方中的豆豉、升麻、杏仁、柴胡、石膏、栀子均可兼顾表的问题，柴胡推陈致新、疏利三焦，大量的豆豉配上杏仁可以温化里位的寒饮。

复诊医案

治疗后：子宫肌瘤变小由7.9缩小为3.3，右侧乳腺结节消失。