伤寒论、金匮要略自学课程录（11）

第二章、少阴病

第一节无方证条文

伤寒286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

【注】：脉「微」，是复脉，是既细又虚，不是281条的脉「微」细（实际是脉浮细），亡津液了，不可汗。尺脉同时弱涩者，里面也虚而血不足，更不可下。这种情况，如无里证，也已入厥阴，汗下皆不可。这些地方的脉都很重要，辨别也比较难，颇见功力。

「亡阳」，在《伤寒论》中，就是亡津液。

伤寒287：少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。

【注】：这条是接283条。王叔和放错了地方。少阴病到七八天的时候出现自下利，这是传变到里入太阴了，这是因283条的「尺紧」（主寒主饮）发挥主导作用转太阴了。下利后，原来脉紧，骤然间脉微，这时要分别情况。如果手足逆冷，是胃气已衰的坏现象。若手足反温，说明胃气还强，脉紧消失反而是欲解之候。下利烦燥本不是好事，但这时的烦，是正与邪争的烦，也反而是欲解向好。这种情况在太阴也有（见伤寒278条）。

而后面310条既利又咽喉痛，是283条「寸脉浮紧」发挥主导作用，少阴向少阳发展了。310的下利也是热利而不是虚寒下利。283、287、310这三条本应放一起，王叔和没有理解清楚，放乱了。

脉在太阳、少阴两篇是特别重要的。太阳脉必浮。少阴的一般脉是浮细（281条，即微细），而特殊脉一是283条的浮紧但「反汗出」，二是「沉」但「反发热」（见92条和301条）。关于第二点，少阴病怎么又有「发热」了？岂不是和第七条「无热恶寒」矛盾？我们在学到301条时再议。

伤寒288：少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。

【注】：恶寒而蜷卧，表证尚在。同时有虚寒下利的太阴证。这是少阴病发展为少阴太阴并病。病在少阴往往很短，大部分都向太阴发展。这条就是。

少阴病入太阴而利，下利止，有时候好转，有时候往坏。这条下利止，虽然恶寒而蜷卧，但是手足温，说明胃气还存在，还可以治。如果四肢厥冷，胃气已败，利止是津液脱尽无可下了，就不是好事了。

但是内经解释伤寒论的学术观点正好反过来说。有一本影响了无数中医粉的《思考中医》的书认为，病在太阴时间很短，太阴也无死证，太阴的后续发展就是少阴，病到少阴就危险了。上面那位大师讲伤寒论，也是这么说的。那么少阴汗法跑哪里去了呢？当然都当做是太阳的「变证」、「兼证」了，许多奇怪的概念就是这样「创」出来的。于是许多太阴证也都归少阴了，并且少阴、太阴都很难分清。三阴也都姓「里」了。伤寒论太阴篇不过区区八条，于是以为太阴本来就没有什么方证。

伤寒289：少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。

【注】：这条是接着上条继续讨论，还是谈少阴太阴并病，利止了，恶寒而蜷，上条「手足温」可治，这条「自烦欲去衣被」是热象，属于正邪相持而烦，有阳复现象，为可治之兆。若燥，则是正不胜邪之乱也。

伤寒290：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。

【注】：「脉阳微阴浮」者，指轻取细微，这是少阴脉本来特点，沉取浮，指脉有向外转化之势，反而有点力量了，也是阳复之象，「欲愈」的征兆。

伤寒291：少阴病，欲解时，从子至寅上。

这条属于歧黄家（内经家）言论。虽然伤寒论有六条这种条文，但是通篇也看不到其它有关的论述，应当是后世添加进去的。

伤寒292：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。

【注】：还是谈少阴转太阴。灸少阴，取太溪穴，系后人经验，故显系后世所添，但有参考意义。「反发热」，当然指手足不逆冷而温了，联系301条「反发热」，亦此义也，到301条进一步谈这个问题。那么吐利，讲了灸法，反而没讲汤液，该用什么药呢？因为里寒并不重，我们觉得可用百通汤，这是一个表里双解的组方，后面再讨论。

伤寒293：少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【注】：293条可与许多条文联系来看，如106、124、125、126、237、金匮消渴小便不利淋病11等，内容太广，只能大致讨论一下。

「一身手足尽热」，如果按照内经解释，应当把它还说成是少阴病，不过是「从热化」了，这种热也只能是「少阴君火」之热了。但是，「热在膀胱」，又与足少阴肾经、肾脏，或手少阴心经、心脏联不上，弄到太阳腑里去了，解释起来能不能用「中见太阳之气」说明，恐怕很费劲。

还是按照《伤寒论》自己的体系理解吧。这条谈少阴病转阳明病，也是传里。少阴病在表的时间甚短，如果虚寒甚，一般用不了这么多天才传里。之所以这么久，因虚寒不厉害，一身手足尽热，知此转阳明也，为热盛于里。少阴转阳明者，乃虚热相搏，如果扰动下焦血脉，因而便血。说热在膀胱，当指小便下血。但若热在下焦，亦有大便出血者。既可能出现106条的桃核承气汤证，也可能出现小便淋的猪苓汤加减证。当视具体情况，随证而治。

胡希恕先生对293的评注录音缺失，但对106评注在。那条也是「热在膀胱」，他的观点比较「霸道」，他认为热在膀胱是古人的看法，其实就是热在下焦一代。曹颖甫先生认为这条和106条一回事，是桃核承气证，有自己下血的情况，也有用药从大便下血的。总之，是热与血结之证。106条有「其外不解者，尚未可攻」，可见这是个里证。

伤寒294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

【注】：血不充于四末，阴阳不接则厥，故少阴病厥者必无汗。若强发其汗，必动其血。血出于口鼻或目，即血竭于上。厥者本需血，出血更使之竭，因名之为下厥上竭，此证温之碍于血，凉之碍于厥，故为难治，但不等于不可治。少阴病表证亦可发汗，但四肢厥冷属真寒证深者就不可发汗了。可不可汗之辩在细微之间，颇见功力。

伤寒295：少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。

【注】：这条也是放错地方的，应当接在289条后面。少阴转属太阴而下利，恶寒身蜷，手足逆冷者，胃气已败，故不治。「不治」，「死证」之互词也。少阴病维持在表的时间甚短，常二三日并于里而发太阴证，若治不及时，就有死亡的可能，这也是在太阴篇不论死证而放在少阴警示的深意。

伤寒296：少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死。

【注】：少阴转太阴病吐利。曰躁烦而不曰烦躁，主精气欲尽。四逆者，指这时再施逆治，必死。

伤寒297：少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。

【注】：少阴入太阴而下利，胃气复，利止为佳。胃气不复，无利可下的利止为恶。头眩时时昏冒者，为津液丧失太过血虚上竭之证，必死。阳气（津液）尽者死，阴血竭者亦死，此阴阳互根之理，少阴并于太阴当虑此变也。

伤寒298：少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。

【注】：四逆，指逆治，致恶寒而身蜷，脉不至，血不足而心脏已衰竭者，虚寒至甚也。因无热，故不烦。神欲离，故但躁，乱也。未提下利，此少阴转属厥阴，病属不治，必死。

伤寒299：少阴病，六七日，息高者，死。

【注】：少阴病六七日，未提下利，传厥阴之期，若气促而息高（声音高）者，为气脱于上，吸浅呼急，竭尽全力。此大凶侯，主死。

伤寒300：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。

【注】：脉微细，但欲寐，为少阴病本有的脉和证（281）。微细之脉见于沉，知为寒饮在里。始得之病在表，若「反发热」，宜服麻黄附子细辛汤。汗出不烦者，暗示原来还有发热心烦，也反证有「反发热」，因服麻黄附子细辛汤，汗后表解而烦亦去也。但寒饮未除，故自欲吐，太阴为证渐显，急与附子汤温中逐饮或可得治。待至五六日，终因胃虚无力收摄而自下利。复烦躁，以至不得寐者，是生机欲息，难得暂安之象，故终不免于死。这条涉及「反发热」问题，阴性病何来热？这在下面301条将详细论及。

少阴病传里为太阴病或传半表里为厥阴病，有可治者，有不可治者。以上数条均为少阴转属太阴或厥阴的危证，危险凶殆。阴性病入里时传变迅速，不可等闲观之。

伤寒325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

【注】：少阴病转属太阴下利，脉微涩，就是津血不足，一面下利，一面呕而汗出，津液同时丧失于上、下、外，有虚脱之象。因为没有什么可泄的了，所以「必数更衣，反少者」。「当温其上」，指用四逆汤温胃。「灸之」，有注家说灸百会，应是灸三里。津液虚衰有两个不同的归属。一个口燥咽干入阳明，应用大承气急下之以存津（见320、321、322条），入阳明如果无实证只有热证可用白虎汤加人参清热救津液。另一个归属是胃虚衰，上吐下利而汗出，是虚脱的象征，胃气存则津液尚可自恢复。这时绝对用不得滋阴。后世常以脏腑虚论事，以阴虚生内热为由，动辄地黄麦冬，象这种情况去滋阴是要命的事。仲景说要「当温其上」。