伤寒论、金匮要略自学课程录（90）
伤寒论、金匮要略自学课程录（90）
第十二章、太阳阳明太阴合病
3、茵陈五苓散
【组方】：茵陈篙末十分，五苓散五分。右二物和，先食饮方寸匕，日三服。
【改汤参考】：茵陈蒿20克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克，白术10克，桂枝6克。
【注】：黄疸病，其主要症状为：因小便不利，小便黄后导致身发黄，上身出汗，下身不容易出汗。此条为简文 ，并不是黄疸病就该用这方子治疗，应联系五苓散条文分析，具备五苓散症，如小便不利，脉浮，口渴，停饮，没实证，这些是五苓散证，如果又有身发黄，就加上茵陈。
4、越婢加半夏汤
【组方】：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏半升（65克）。右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
“咳而上气，此为肺胀，其人喘”，是外邪内饮，凡是上气而喘，都是因为胸压高。小青龙汤也是外邪内饮，这个和它不同。“目如脱状，脉浮大者”，脉浮是表，脉大是里热，浮大则邪重，里热挟水气壅逆于上，不得出表，最厉害时影响到两眼突出好像要脱出眼眶。越婢加半夏汤主之。
对比一下越婢汤条文：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”越婢汤本来治太阳阳明合病之风湿、风水，是续自汗出，身无大热的表里证，在越婢汤的基础上，同时又有饮、咳逆上气者，所以加半夏下气逐水去饮。常见于支气管哮喘、支气管扩张症、肺心病等病，主要依据咳逆喘急、目突如脱特点，再审属外邪内热、内饮者。
“肺胀”者，《金匮要略》曰：“上气，喘而躁者，属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。以本方用于咳逆喘急、目突如脱者，确实有验。
5、越婢加术汤
【方剂组成】麻黄18克，石膏45～100克，生姜9克，炙甘草6克，大枣5枚，白术12克。
金匮·水气病5：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液。故令渴也，越婢加术汤主之。
金匮·水气病25：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
《金匮要略·水气病》篇只有风水、皮水，正水、石水和黄汗五种，本条的里水是就病水的原因说的，亦即对比风气相击的风水说的。风水可说是外因，此则由于小便不利为内因，故以里水别之。里水包括正水、石水。
如果一身肿，还有腹水，比如慢性肾炎，要用利小便的方法，越婢加术汤主之。此于越婢汤加利小便逐湿痹的白术，故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。本方所主水肿证，亦以肾功能障碍者为多见。而肝腹水则不用这个组方。实践证明，本方所主水肿证，亦以肾机能障碍而致者为多，对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验，尤其令人惊异者，不但水肿消除，即使肾炎本病亦得到彻底治愈。
原文说“甘草麻黄汤亦主之”，是有问题的。甘草麻黄汤可以治风水，这是汗法，但不能治里水。小便不利造成的里水水肿，不去利小便，而用甘草麻黄汤汗之，是个危险的事。“亦主之”可能是后人注解的蛇足。
“肉极”，病名，肌削萎黄，有寒证有热证，本条即有热者。本条“肉极”可直接改为“肉热极”，多汗谓之；“厉风气”，痛引肩背不可以动转谓之；“下焦脚弱”，即脚气一类病，始发于脚弱无力，渐向上肿胀，有时还伴有气上冲，南方多见此病，但并不是通常所谓的脚趾间的感染。
实践证明，越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验，故《千金方》所谓“厉风气，下焦脚弱”之治，宜越婢加术附汤为是。
综上，越婢加术汤是治水气病兼小便不利的方剂。适用于：1：胃虚水泛“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”者；2：烦热、汗自出、身肿不退，肾炎水肿，腹水者；3：肉极（脾胃虚弱、肌削萎黄，又因有热而腠理开，汗大泄致津脱），及厉风气、痛引肩背不可动转，下焦脚弱、脚气病类者。
6、小青龙加石膏汤
【组方】：《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。麻黄，芍药，桂枝，细辛，甘草，干姜各三两，五味子，半夏各半升（分别25克、65克），石膏二两。右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
咳、喘、脉浮、心下有水气，这是“表不解，内有里饮”的小青龙汤证，在这个基础上加上一个“烦躁” 为石膏证，那么我们就用小青龙加上石膏来治疗。小青龙汤乃外邪内饮证，遇到咳而上气、喘，又有点烦躁热，如老年气管炎，用小青龙汤加石膏汤。主要是半夏、细辛、干姜、五味，镇咳去水。另外以麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。如果小便不利，还要加利小便的药。
1、胡老关于“肺胀”的解释，喘，由于呼吸困难，胸腔内压增高，就觉得胀、发满，古人管这个叫肺胀。《皇汉医学》：肺胀者，恐为急性支气管炎或同性支气管炎兼急性肺气肿也。
2、咳逆倚靠不得卧，是小青龙证与其他外邪内饮的一个区别点。在临床中，小青龙汤治疗咳嗽是一把利剑，只要用于有外感兼咳嗽，有里饮（吐清痰，水痰，咳逆倚息不得卧），无明显里热。如果在这个基础上有热，烦躁等，就用小青龙加石膏。
【病案学习】：
患者主诉：半月前，患者感冒头痛，发热，输液5天后发热已退，但头痛、头晕仍时轻时重，伴双眼痛且酸涩流泪。诊为急性泪腺炎，服抗生素药及滴眼，效果不明显。转诊中医。
刻下：头痛头晕，双眼痛有烘热感，并伴酸涩流泪，角膜充血红赤，左眼睑不时跳动，口干不苦不渴，无咽干，心烦，无全身性发热恶寒，无汗，纳可，大便溏，日1次，小便微黄。舌质淡，边有齿痕，苔薄微黄滑。脉稍数，寸浮紧，关尺弦滑。
解析：
1、头痛，眼热疼痛，脉浮紧，无汗，虽为局部热感，仍可视为发热，为太阳表证未解。
2、头昏晕，眼酸涩流泪，眼睑不时跳动，大便溏，舌淡，边有齿痕，虽然没有咳嗽、咳痰，也为太阴寒饮上逆。
3、眼痛有热感，角膜充血红赤，心烦，苔微黄，脉滑数，这是病情久拖夹杂阳明郁热。
综上，为太阳太阴阳明合病。
病机：表邪不解，水饮上犯，夹阳明微热。
方证对应：当解表去饮清热，与小青龙加石膏汤。4剂愈。
7、炙甘草汤
【组方】：炙甘草四两，生姜三两，人参二两，桂枝三两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升（约60克），麻子仁半升，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
伤寒177：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
伤寒178、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。
脉结代是什么意思？根据178条，“缓”者，弱也，不是“慢”。“一止复来”谓之“结”，结与快慢无关。结脉主心虚血少，又主血瘀。如125条抵挡汤证的脉沉结。正常人也会偶有结脉，没大关系。
脉止久而复动谓之代脉。代脉也主心虚血少，也主血瘀。
“动”脉乃跳动摇摆不稳之脉。动脉常主痛、主惊、主悸。
动脉中止了，停一下突然来一阵又细又快的脉，来的还是跳动摇摆不稳、忽快忽慢之脉，这种结脉是“结阴”脉。动脉停了，比较长时间才又来脉，叫“代阴”。177条的“脉结代”是结阴和代阴的统称，都是坏脉象。
脉结代不一定都用炙甘草汤。如果脉沉而结代，多半是瘀血实证，要用抵当汤之类。实证的脉结代也没有后面的“心动悸”脉象。“心动悸”的脉结代就要用炙甘草汤了。
心动悸指心跳快而心慌。
177条题首伤寒，仲景广论。太阳病由于过度用汗、吐、下，亡津血，以至血不足以养心，则心动悸，血不足以荣脉，则脉结代，炙甘草汤主之。
此方是桂枝汤去芍药，另加滋阴的阿胶、麦冬、麻仁、地黄，同时加人参健胃。所以能够生血生津液。生地、麦冬量都很大，炙甘草不过四两，组方却不称生地麦冬汤，是突出甘能养脾作用。桂枝提供动能，既助滋津液，又伍姜参枣健胃气，这是治血虚、脉结代的正法，所以这个组方不是光滋阴，而是兼健胃。后世称其“复脉汤”是错误的。真正脉绝，只能用通脉四逆汤。脉结代，出现间歇，不是脉绝了。真正到了心脏衰脉绝，此方为寒性药，反而用不得。
进一步讨论。发汗太过，津液大虚的太阳心悸，用桂枝甘草汤；太阳太阴的心烦悸，宜小建中汤。都是津液虚。现在是太阳阳明太阴的严重“脉结代”，才用炙甘草汤。关键这条的“脉结代”，不仅津血虚，而且经络梗涩，是“瘀”为主的问题了。
炙甘草汤中参、草、姜、枣的健中生津作用，已经是耳熟能详了，桂枝调动起人体动力来，这也可以理解。关键是用了生地黄、阿胶、麦冬这几味（是重用！）。地黄是强有力的滋阴祛下焦之瘀的药，阿胶也滋阴补血，祛下焦之瘀，麦冬清中上焦之热，也祛中上焦之瘀，麻仁润肠（当然也祛肠道之瘀）。因此，炙甘草汤是一个以滋阴祛瘀为首要任务兼大补津血的组方。这里为什么不用附子？正气由物质（阴）和功能（阳）共同组成。津血虚了（阴），很容易引起功能也虚（阳虚），阳虚（功能虚）的特点是寒，需要用附子振兴。现在津血（阴）大虚而生邪热，这是阴虚阳亢，就不能用附子，只能用地黄这样的寒凉滋阴药。
“脉结悸”在《千金翼》上为“脉结心悸”，宜补上。虚劳不足的病，若致“汗出而闷，脉结心悸”者，虽表面行动如常，若不去治疗，因其已虚极，则不出百日危矣。若已不能行动，病危息者，则于十一日（指很快）死，治之宜本方。
久病虚极而脉结代心悸，确多凶险，亦只可与本方治之。如病还不十分危急者，亦间有得救者。肺结核后期多现此证。平人脉结代（不见心动悸）并不足虑，即使不服药亦可自愈。
心中温温液液，即非常恶心心中烦恼的意思。病肺痿，若涎唾多，心中温温液液者，本方治之。
本方补阴虚润燥，若肺结核后期骨瘦如柴，往往有用之的机会。劳热咯血不止，以本方去桂姜治之有效。
【病案学习】：
患者伤寒八九日，医见其热甚，以凉剂下之，又食梨，渐致四肢冷，时昏聩，心动悸，呃逆不绝，色变青黄，神疲倦卧，目不欲开，恶与人语，脉动而中止。以炙甘草汤减量地黄（恐损阳气），初服无效，再剂选药气味厚者煎服之，病遂减半，再服即愈。