伤寒论、金匮要略自学课程录（21）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

四、热利证

1、白头翁汤

【组方】：白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两。上四味，以水七升，煮取二升，去渣，温服一升，不愈，更服一升。

【方解】：里湿热致痢证。此四味药，或为根或为树皮，都偏苦寒，有收敛作用，可止下利。白头翁为主药，以它命名，苦寒降泄，清胃肠湿热及血分热毒；胡老讲解此方中白头翁量应为3两。秦皮，一说现在难得，可以黄芩代之。黄芩，黄连和黄柏，三者都以苦降为功来袪湿清热，分别作用于上中下三焦，在前面学过治黄疸病方中常配。

伤寒371：热利下重者，白头翁汤主之。

【注】：「热利」指因有里热而下利也。热利，常以痢的形式出现。热痢，常有脉数、渴、下重。如果有血便是赤痢，没有粪便，很厉害，说死就死。「下重」，指里急后重，急迫欲便，肛门重坠，表现为下腹部不适，很想大便，然而又无法一泄为快。这样的病证用白头翁汤治。白头翁既治痛又治血，收敛，苦寒消炎，止利止血。一般的热痢用白头翁汤，有里急后重可加大黄（6克左右），如果现柴胡证，用大柴胡加石膏。如果热到里实的证候，白头汤就不行了，得用小承气了。

伤寒373：下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

2、白头翁加甘草阿胶汤

【组方】：白头翁二两，黄连，柏皮，秦皮各三两，甘草二两，阿胶二两。右六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。

【方解】：里湿热致痢证。于白头翁汤加益气的甘草，和止血的阿胶，故治白头翁汤证虚乏少气而有血证、或血便、或粘血便者。

金匮·妇人产后病11：产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。

【注】：妇人产后本来就多血虚津虚气虚，再加上因里热引起下利，让人虚得非常严重，光用白头翁汤不行了，要加阿胶以补血，加甘草以补气补中和缓急迫之情。凡白头翁汤证，若所下为血便、或粘血便而虚乏少气者，即宜本方主之，并不限于妇人产后。

【关于下利】：下利属于里证，而里证分阴阳，则阳证为阳明里证，阴证为太阴里证。阳明下利多湿热实，治用白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等；太阴下利多饮寒虚，治用理中汤、四逆汤、吴茱萸汤等；若与太阳、少阳、少阴、厥阴等合病，则用桂枝汤、葛根汤、葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、百通汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、真武汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等治疗。这些证治论述精详、方药众多、疗效确切，论述的是下利，涵盖了泄泻、痢疾。实践证明，掌握了张仲景论治下利的经验，就自然会治疗治疗泄泻、痢疾。

五、热痞证

1、泻心汤

【组方】：大黄二两，黄连，黄芩各一两。右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【方解】：里热、气滞证。大黄伍以除热解烦的黄连、黄芩，功能泻火。古人以心主火，故名以泻心汤。本方证对心烦吐衄，大便干者如神。对心悸烦、精神不安，容易失眠惊狂、癫痫以及其他神经症等，也有使用机会。高血压现本方证明显者，亦多有用之。

歌曰：泻心汤方即三黄，阳明里热常用方。芩连除烦大黄泻，心气不定易惊狂。

金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病17：心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。

【注】：心气不足，《千金方》作「心气不定」。吐血，衄血，这是郁生上热，热伤心气，而病吐衄。反映血随热上充，阳亢头痛头晕，心悸，脸红，五官出血等现象。三黄泻心汤主之。这是一种急救其目标治法，妙在并不用血份药。亡血皆虚寒为本，现在泻心火以救心气，火泻而气复，则泻亦成补也。

用这方子，有两种用法，一种，大黄不煮，用开水冲一冲，用水煎黄连、黄芩，把大黄水合进去服，这种不大泻，治高血压、心烦、心悸常用。另一种三药同煎，是针对热盛，或针对小孩适用。

金匮·妇人杂病7：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

【注】：这是简文，吐涎沫就用小青龙当然不行，隐去整个小青龙证了。妇人吐涎沫表示有痰饮，咳逆，不得卧，这是太阳太阴合病的小青龙汤证，医生反而误下，使邪热内陷，多出了心下痞证，也就是心气不定的烦热之类。这时原来的小青龙汤证还在，是先用三黄泻心汤治痞，还是用小青龙汤治原证，还是二方合用？应先用小青龙。表证解，可能一切都好了，如果表解痞不消，再用泻心汤治痞。

2、大黄黄连泻心汤

【组方】：大黄二两，黄连一两(麻沸汤过滤绞之)。上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渣，分温再服。

【方解】：里热、气滞证。此于泻心汤去黄芩，固亦泻心，但以沸水渍之不煎，气味俱薄，故只能泻热而解心下痞。

伤寒154：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【注】：关脉浮有热，结也不重，心下痞按之濡，胃也不虚（没有痞硬），所以与太阴无关，这里补上阳明热痞的脉，大黄黄连泻心汤主之。大黄配苦寒药可下热去火，所以叫泻心，大黄黄连量不重，泡一下，分二次温服，并不大泻。此方汤用的机会不多，还是三黄剂用的多，不只治心下热痞，还治衄血，吐血。

伤寒164：伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【注】：太阳病大下属非法，表不解又复发汗（指用麻黄）更错上加错，致表邪内陷而为心下热痞，如同154条。若表未解用桂枝汤先解表，表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。