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​《临证指南医案》为清代著名医家叶天士门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类、整理编撰而成,是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》是叶氏医案中较为集中地介绍皮肤科疾病的部分,将癍、痧、疹、瘰四病合为1篇,既强调四者共性,又通过对比反映疾病的特异性。

叶天士治疗癍、痧、疹、瘰的代表性治法包括轻剂疏解、清营透热、表里双解、宣肺化湿、滋阴退热、开郁泄热和宣行通法等7种,

今天,小师妹将其具体内容分享如下,供临床优秀中医师参考学习。

01轻剂疏解

“轻药”是指味薄气轻、药质轻浮之品,以植物的花、叶、穗、皮为主。

这一类药物的应用有显著病位特点,以上焦、肺系为主, “轻剂”属“十剂”之一,主要是指以轻药为主配伍组成的具有透散除邪作用的方剂。

“轻可去实”是“轻剂”应用的指导理论。

叶氏治疗癍、痧、疹、瘰等疾,遵《素问·至真要大论篇》中的“因其轻而扬之”,

立轻剂疏散,选药如薄荷、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、桑白皮等,

后世吴鞠通所立银翘散一方,即师法于叶氏轻剂疏散的治法。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》中“某,风温发痧”“某,风温发疹”二案,

皆以轻剂为法,二案用药相似,皆以薄荷、连翘、牛蒡子、桔梗、桑白皮、甘草、栀子等轻药组方,前者以此方加苦杏仁,后者加赤芍。

《温热论》载:“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属。”薄荷、牛蒡子为叶氏常用的轻凉解表祛风药对。

02清营透热

清营透热法,全称为清营、透热、凉血法,系清营、透热、凉血三法相合的治法,这一治法既强调整体性,又重视阶段性。

卫气营血辨证概括了温病发展过程中卫、气、营、血4个阶段,具有归类证候、划分病机深浅、确定治疗法则的作用,其中4个阶段的治疗原则,既是辨证纲领,也是治疗特点。

张仲景在《内经》的基础上,以卫、气、营、血来说明疾病(肺痈病)的病理变化及其辨证方法,开创了卫气营血辨证的先河。

叶天士在仲景启发下建立了完善的卫气营血辨证体系。

《温热论》提出“入营尤可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物”“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”,并提出“急急透癍为要”,以强调透法的重要性。

透法即透达、透发、透散、宣透、通透之意,通过选用质地轻盈具有宣发透达作用的中药,使邪气从表而解、从上而出或从里达外而解的一种治法。

“透热转气”是营分、血分证常用治法。

营分、血分证有所不同,营分证为温邪初入脉内的阶段,属血分证的表浅阶段,以清法治之;

血分证为疾病的较重阶段,以凉血为要,因热邪煎熬血液成瘀,故多配合活血散瘀药。

犀角地黄汤是叶氏常用的清营透热凉血方,方中生地黄、白芍、牡丹皮凉血散血,犀角清营透热。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“尹,环口燥裂而痛,头面身半以上发出瘾疹赤纹。乃阳明血热久蕴成毒,瘦人偏热,颇有是症,何谓医人不识?犀角地黄汤。”此案以犀角地黄汤原方治疗。

本篇另有医案载:“张,伏气热蕴三焦,心凛热发,烦渴,遍体赤癍,夜躁不寐,两脉数搏。”

叶氏选方羚羊角、犀角、连翘心、玄参心、生地黄、金银花、花粉、石菖蒲,观其组方与清营汤组成十分相似,察其立法方义,亦有相合。

3、表里双解

表里双解是针对既有表证又有里证患者的治法。

单解表则里证不去,去邪未尽;

单治里则外邪不解,甚至内陷,所以要表里双解。

《中医大辞典》根据病理特点不同将表里双解分为两大类:

治外有表邪,里有实积;

治里热已盛,兼有表证。

叶天士立表里双解,表证病在卫分,又有辛温解表、辛凉疏卫;

里证病在气分,又有清肺散热、通腑下气等。

其代表方如防风通圣散,可解表攻里,然此方适用于外受风寒、内有积滞。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“某十九,风块瘙痒,咳嗽腹痛。邪着表里,当用双和。牛蒡子、杏仁、连翘、桔梗、桑枝、象贝母,煎药送通圣丸。”

此案属外感风热、内有郁滞,分立二方,以辛凉疏解、通腑下气。

伏气学说系温病发病理论之一,源于《内经》,兴于明清温病诸家。

《温热逢源》言:“冬时伏邪,郁伏至春夏,阳气内动,化热外达,此伏气所发之温病也。”

伏邪是叶氏应用表里双解法的重要指征。

伏邪为邪伏于里,治宜清其在里之邪,透散于外,清透结合。

麻杏石甘汤出自《伤寒论》,叶氏以此方化裁外解寒邪之郁,内清热邪之聚。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“吴,病在暴冷而发,肌表头面不透。是外蕴为寒,内伏为热,肺病主卫,卫气分两解为是。”

此案外感暴冷,内蕴为热,卫气同病,叶氏言其病机为“外蕴为寒,内伏为热”,

立方:

麻黄、石膏、牛蒡子、枳壳汁、苦杏仁、射干、桔梗、甘草

方中以麻黄、射干、牛蒡子、桔梗解表,石膏、牛蒡子、枳壳、苦杏仁清肺热、降肺气,表里双解,卫气同治。

此案为表寒里热,另有表郁里热的,如《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:

“章,凉风外袭,伏热内蒸,秋金主令,内应乎肺,喘咳身热,始而昼热,继而暮热,自气分渐及血分,龈肉紫而肌垒发疹。辛寒清散为是。薄荷、连翘、石膏、淡竹叶、杏仁、桑皮、苡仁。”

4、宣肺化湿

《温热论》载:“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”

湿热为病,立分消走泄法。

“辨兼邪、攻所合”是中医学重要的治法内容,中医治病首重辨证,既要辨其病因为何邪,又要辨其所兼之邪,治疗时,必须同时兼顾,方能提高疗效,这就是“攻所合”,仲景首倡此法,叶氏宗其学,分消治之。

湿热为病,以化湿为要,湿去热孤,自能透散而解,立法宣肺化湿。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“朱,十二,痧后痰多,咳嗽气急。”

此案患者病机属湿热郁肺,

立方:

芦根一两、杏仁一钱半、桔梗一钱、飞滑石一钱半、桑皮八分、通草一钱

方中芦根、滑石为叶氏利湿对药,《临证指南医案》中共出现9次。

芦根、滑石、通草淡渗利湿,苦杏仁、桔梗、桑白皮宣降肺气。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》另载:“江,温邪发疹,湿热内蕴,便闭不通。先开上焦。”

立方:

苦杏仁、紫苏子、瓜蒌皮、紫菀、山栀子

治以开上焦肺气,肺气达则水湿自化。

曹炳章言:“湿即气也,气化则湿化,故治法必以化气为主,在上焦则化肺气。”

叶氏《温热论》亦载:“虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。”

5、滋阴退热

滋阴退热是叶天士治疗癍、痧、疹、瘰类皮肤病的又一大治法,主要针对热邪伤阴类病证。叶氏于此篇所立滋阴治法以滋胃阴为主。

叶氏理袭东垣,别立新说,倡导脾胃分治,阐明胃阴理论。

叶氏认为“胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”、“甘寒清补胃阴”、“宜薄味调养胃阴,如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类”,其治法以甘凉清补为主。

华岫云总结叶氏益胃阴之法为“不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣”。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“某,痧后伏火未清,内热身痛。”

此案患者属痧后阴伤,

叶氏立方:

玉竹、白沙参、地骨皮、川石斛、麦冬、甘草

以甘凉濡润滋养胃阴。

叶氏言“胃主卫”,痧证为热邪伤于卫分、气分,清胃即是清卫,养阴即是退热,一法兼顾其全。

另有“某,痧后热不止,阴伤”案,叶氏以芍药甘草汤化裁,

组方:

生白芍、炙甘草、生扁豆、炒麦冬、川石斛、谷芽

方中不乏炒制之品,以芳香醒胃,防滋阴碍胃。

芳香醒胃药物其香味来源有2种:炒制之香和本草之香。

中药经过炒制后,色泽泛黄,散发焦香之气,多针对气虚呕恶、纳呆、厌食等症,此处即是利用炒制之香醒胃助纳、恢复胃腑机能,以醒胃助用、滋阴补体、体用并调。

6、开郁泄热

郁则气机不达,气血凝滞,日久化热,叶氏治疗郁证强调肝胆分治,多从胆论治。

叶氏言“夫胆为清净之腑”,故清净恶郁厌阻,郁则阳化为火,变生诸症。

叶氏立开胆郁、泄火热之法,其常用的少阳经开郁泄热之品有夏枯草、桑叶、菊花、菊叶、苦丁茶、郁金、牡丹皮等。

邹时乘在《临证指南医案》按语中曰:“如少阳相火上郁,耳聋聤胀者,用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黑山栀、羚羊角、丹皮,辛凉味薄之药,清少阳郁热,兼清气热为主。”

“如火风变动,与暑风邪气上郁而为头痛者,用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆子、山栀等,辛散轻清为主。”专门论述叶氏清泄少阳之药。

其中菊叶、苦丁茶对药在《临证指南医案》中共有12处,菊花、苦丁茶对药有4处,

苦丁茶、菊花/菊叶味苦而薄、清泄开郁;

苦丁茶、荷叶对药在《临证指南医案》中共有15处,二药辛凉味薄、开郁泄热。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“李,二七,发瘰热肿,独现正面。每遇九、十月大发,五、六月渐愈,七八年来如是。因思夏令阳气宣越,营卫流行无间,秋冬气凛外薄,气血凝滞,此湿热漫无发泄,乃少阳木火之郁,及阳明蕴蒸之湿,故上焦尤甚耳。法以辛凉,佐以苦寒。俾阳分郁热得疏,庶几发作势缓。”

此案患者病机为胆火胃湿郁蒸,叶氏组方:

夏枯草、鲜菊叶、苦丁茶、鲜荷叶边、羚羊角、黑栀皮、郁金、薏苡仁

方中除薏苡仁一味健脾化湿专入脾胃外,其余药物皆为开郁泄热之品。

7、宣行通法

宣行通法是叶氏较具特色的治法,宣、行、通三者意相近,而又有所不同,

宣者,宣畅、宣达之意;

行者,走行、通行之意;

通者,通畅、宣通之意。

邪袭人体,阻碍气血津液输布运行,法当宣行通之,宣则邪祛气达,行则气血流畅,通则气机通畅,《金匮要略》中“若五脏元真通畅,人即安和”即是此意。

《临证指南医案·癍痧疹瘰》载:“唐四五,麻木,忽高肿发瘰。必有风湿袭入皮膜,乃躯壳病。昔人每以宣行通剂。”

此案属风湿侵袭皮膜而发为瘰疬,法当宣行通之,

立方:

片姜黄、羚羊角、桂枝、川芎、半夏、芥子

方中羚羊角清宣,片姜黄、桂枝、川芎调和营卫气血、通行皮膜,半夏、芥子祛湿消瘰散结。

清代著名医家叶天士出身医学世家,幼承庭训,广拜名师,继承前人学术经验,遍采众家之长,师古而不泥古,创立新说,别开法门。

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