文: 谢大脑袋 NO.87
2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个保险行业统一的重大疾病保险的疾病定义的制定工作，推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
规范中对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述和相关保险术语进行了统一，做了明确表述。并要求涉及到上述25种疾病的重疾险，必须使用规范中的定义。如今的重疾险产品都包含这25种重大疾病，其整体理赔占比达到所有重大疾病理赔的95%以上。因此，这些疾病在什么情况下可以申请重疾理赔、什么原因不能赔付，无论是对消费者还是从业人员都尤为重要。
本文我们就从理赔最多的恶性肿瘤说起。
据中国国家癌症中心统计，2015年中国新发癌症病例为429万（登记数据一般滞后3年），平均每天大约有12000人被诊断为癌症。国内众多寿险公司的重疾理赔报告也显示，恶性肿瘤当仁不让占据首位。
在中国，男性和女性一生中癌症发病率分别达到25.4%和18.3%。从中、美、日三国的预期寿命及癌症累计发病来看，正好可以看到这样一个趋势：随着预期寿命的延长，癌症的累积发病率也在增加。可以预见的是，随着未来国人的预期寿命的整体提升，癌症的发病率还将继续走高。
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：Ⅱ 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；Ⅲ 相当于 AnnArbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；Ⅳ 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；Ⅴ TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；恶性肿瘤与其他肿瘤相比不同之处在于，具备不可控生长和四处转移的特征，无论叫什么名称，只要同时具备这两个特征，都属于恶性肿瘤。其中除了包含我们平时常说的癌症，还包括肉瘤、白血病、淋巴瘤等。
在重疾理赔标准中，恶性肿瘤的赔付没有化验指标限制，属于“确诊即赔”，无论采用哪种治疗方式，被保险人在确诊后都能及时拿到保险金赔偿。但确诊是有条件的：要求“经病理学检查结果明确诊断”。明确诊断恶性肿瘤的唯一标准是病理学检查，取活体组织，并在显微镜下观察确定。CT、多普勒彩超、核磁共振检查可以提示可能存在癌症的情况，不过不能作为理赔依据。只提供影像检查报告找保险公司理赔，大概率不能赔付。这里需要注意，各类活检均有促使恶性肿瘤扩散的潜在可能性，需要在术前短期内或术中施行。一部分被保险人可能出现病情不被建议手术或不适合活检取样的情况，而拿不到病理学检查结果，理赔或存在不确定性。但只要病情真实存在，合情合理，很多保险公司都会正常赔付。理赔标准中也对恶性肿瘤的范畴作出了具体规定，即参照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的规定。肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、白血病等等，我们所熟知的恶性肿瘤都被列入其中。未被列入ICD-10中的肿瘤分类严格意义上来说，保险公司可不按重疾赔付。实际案例中，有消费者被确诊为类癌，这种性质接近于恶性肿瘤但编码在恶性肿瘤分类之外的疾病，不同的保险公司也给出过不同的理赔结果。ICD是International Classification ofDiseases（国际疾病分类）的缩写，由世界卫生组织主持编写并发布的一种疾病分类方法，是卫生信息标准体系的重要组成部分，供世界范围内的临床研究、医疗监测、卫生事业管理部门应用。ICD提供了世界范围内通用的医疗信息语言，通过ICD代码，不同地区、医院之间、医院和保险公司之间，可以进行对等的数据分享和比较。医院使用ICD代码记录和确认健康状况。保险公司的理赔人员使用ICD代码对疾病进行分类，并决定是否符合理赔条件。精算师还可以使用ICD编码分析健康趋势，并追踪发病率和死亡率。ICD-10编制于1989年，随着近年医学迅猛发展，不论是电子病历、数字化医疗系统、卫生信息交互，国际疾病分类编码ICD-10日渐难以满足不断变化的需求。因此，从2000年起，WHO开始筹备ICD-11的修订工作，并于2012年在官网上公开了ICD-11 Beta Draft版（修订版），2018年最终版本正式上线，新版本的ICD-11在疾病分类上更加细化。
目前国内《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中恶性肿瘤定义仍使用ICD-10版本，临床上ICD-11也还未广泛应用。可以预见的是，随着恶性肿瘤治疗手段的成熟以及我们认识的深入，性质更明确的疾病分类也为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的修订留出了想象空间。
四、哪些不在保障范围内？
原位癌（Tis分期），被称作癌也是恶性的肿瘤，但不能按重疾赔付。区别于其他可按重疾理赔的恶性肿瘤是因为原位癌的肿瘤与邻近正常组织有明显界限，上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态。其发展缓慢、治疗费用低、治愈率高，几乎不会带来伤害、也不影响患者正常生活和生命。
理赔标准中其他几种除外责任的恶性肿瘤也和原位癌具有类似特点，例如，“TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌”，实际上是病灶范围有限、周围淋巴结未受牵连、也没有远处转移的情况。这几种恶性肿瘤在大多数的重疾险中，也可按照轻症保额赔付。此外，艾滋病期间所患的恶性肿瘤也在责任之外，一些特殊原因所患的艾滋病可按重疾赔付。一些重疾险会在被保险人发生恶性肿瘤时，额外给付20%-50%不等的保额，相当于专门增加恶性肿瘤保障，简单直接，是看重恶性肿瘤保障的消费者们的首选。这类产品有，中英爱守护、瑞泰瑞享安康、中华福等。但建议不必为追求这项责任而浪费过多的保费。这种配置方式在少儿重疾险中比较多见，许多针对小朋友的重疾险中的高发重疾白血病可翻倍赔付。另外，一些搭配比较灵活的新产品，男性、女性被保险人可选择针对自身性别高发恶性肿瘤额外赔付一部分保额。例如，复星联合妈咪保倍、瑞泰乐享安康、昆仑健康保2.0、达尔文超越者等产品重疾可多次赔付的产品中，选择重疾不分组或恶性肿瘤单独分组的产品，增加万一患有恶性肿瘤而获赔的概率。恶性肿瘤高发且容易复发，复发往往需要更优质、花费更多的治疗手段来延缓病情，所以恶性肿瘤复发责任也十分重要。例如，信泰百万无忧、中英至尊守护、光大永明嘉多保、爱心爱加倍、新华多倍保障等产品。各产品恶性肿瘤多次赔付责任质量不同，溢价程度各异，下篇文章我们继续分享。大多人在做保险决策的时候，更看重“购买”的过程，而忽略了“赔付”的重大意义。需知保险的功用与意义，在于恰当的解决风险，顺利的得到赔付，而并非一味的追求“买”时的所谓性价比、所谓创新服务。顺利的理赔，得益于消费者对理赔标准的充分理解和从业者的专业服务。未来我们也会从这些方面入手，为大家做一些基础的务实科普和实际理赔案例。
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