2021 ACC心衰治疗专家共识更新！支持治疗方案添加SGLT-2抑制剂
*仅供医学专业人士阅读参考
近日美国心脏病学学会（ACC）在2017版ACC优化心力衰竭治疗专家共识决策路径（ECDP）的基础上进行更新，补充了射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）治疗的新证据，特别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂的研究进展，并针对HFrEF治疗的10个关键问题进行解答。
本文将主要解读新纳入ACC心力衰竭治疗专家共识中的SGLT-2抑制剂在HFrEF的研究进展及临床应用要点。
本文内容速览：
建议起始ARNI/ ACEI/ ARB或β-受体阻滞剂治疗HFrEF。支持在治疗方案中添加SGLT-2抑制剂以改善患者临床结局。
对于符合eGFR标准，NYHA在Ⅱ-Ⅳ级的HFrEF患者可添加SGLT-2抑制剂治疗。达格列净治疗需满足肾小球滤过率（eGFR）≥30 mL/min/1.73m2，恩格列净治疗eGFR下限为20 mL/min/1.73m2。 临床研究提示，SGLT-2抑制剂治疗可降低HFrEF患者HF结局及心血管（CV）死亡风险，并改善肾脏结局。
对于已接受ARNI治疗的HFrEF患者，SGLT-2抑制剂同样可以产生获益。
心力衰竭（HF）是一种发病率和死亡率较高的疾病，且近年来患病率快速增加，消耗大量的医疗资源，严重影响患者的生活质量。HFrEF是HF的一种分型，表现为左心室的射血分数（LVEF）≤40%。共识对HFrEF治疗的10个关键问题进行概述，并着重阐述药物治疗的选择和使用。
图1 关于治疗HFrEF患者的10个关键问题
GDMT：指南指导的药物治疗
▎2021 ACC推荐的HFrEF治疗流程
2021 ACC简化了HFrEF患者的治疗流程。（图2）对于新诊断为C期HFrEF患者，建议起始ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）或β-受体阻滞剂。在某些情况下，可以同时起始ARNI/ACEI/ARB和β-受体阻滞剂。（图2）近期的临床证据支持在治疗方案中添加SGLT-2抑制剂以改善患者临床结局。（图3）
基于HFrEF的大型随机试验，专家共识推荐ARNI、证据支持的β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT-2抑制剂对所有HFrEF患者的均为一线治疗药物。对于非裔美国人肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯也是一线治疗药物，伊伐布雷定对于部分人群为二线治疗药物。
图2 对新诊断为症状性HFrEF患者起始GDMT的建议
（根据临床实践指南，绿色框表示一线治疗，而黄色框表示二线治疗；#既往或目前有HF症状的结构性心脏病；*ACEI/ARB仅应考虑在有禁忌症、不耐受或无法获得ARNI的患者中使用；†卡维地洛，琥珀酸美托洛尔，或比索洛尔；K ：钾；NYHA：美国纽约心脏病协会）
图3 SGLT-2抑制剂治疗HFrEF患者的ECDP
▎SGLT-2抑制剂治疗HFrEF的证据汇总
在评估SGLT-2抑制剂达格列净对HFrEF患者获益的DAPA-HF研究中，提示对于合并或不合并2型糖尿病（T2DM）的HFrEF患者，与安慰剂相比，达格列净可显著降低HF恶化或CV死亡复合终点26%（HR：0.74， 95% CI：0.65-0.85）[1]。
在新发布的EMPEROR-Reduced研究中，探究了SGLT-2抑制剂恩格列净对慢性HFrEF患者的临床获益，研究显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低合并或不合并T2DM的慢性HFrEF患者的HF住院或CV死亡的复合终点风险25%（HR：0.75；95% CI：0.65-0.86）。此外，该研究提示，恩格列净可延缓患者eGFR的降低[2]。
一项对DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 的荟萃分析显示，恩格列净和达格列净对HF住院事件的影响一致，这些药物可降低患者的全因死亡和CV死亡风险，并改善患者的肾脏结局[3]。
尽管SGLT-2抑制剂对HFrEF的作用机制尚不清楚，但SGLT-2抑制剂可导致渗透性利尿和钠尿，降低动脉压和硬度，并转向以酮体为基础的心肌代谢[4]。进一步获益可能是由于减少了心脏应激/损伤的前负荷和后负荷钝化，减少了心脏肥厚和纤维化，这将对心肌重塑产生有利的影响。
对于SGLT-2抑制剂的使用剂量，DAPA-HF试验未纳入eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者，但达格列净被批准用于治疗肾功能降低的HFrEF患者。在EMPEROR-Reduced试验中，使用恩格列净治疗患者的eGFR下限为20 mL/min/1.73m2。
根据已有的研究结果， 尚不能明确SGLT-2抑制剂治疗严重肾功能不全的HFrEF患者的获益情况，考虑到SGLT-2抑制剂使用初期与轻度肾损伤相关，因此对于eGFR低于已有研究纳入范围的患者，应谨慎使用。
▎SGLT-2抑制剂与其他HF治疗药物联合使用时应如何管理？
在已经接受β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂的慢性HFrEF患者中，如果没有禁忌症，可联合SGLT-2抑制剂治疗。关于ARNI和SGLT-2抑制剂联合治疗的数据较少。然而，DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验及两个研究的荟萃分析均证实，在已经接受ARNI治疗的患者中，SGLT-2抑制剂的获益是一致的[1-3]。
专家共识指出在添加SGLT-2抑制剂之前，不需要达到其他药物的目标剂量或最大耐受剂量。髓袢利尿剂的使用剂量，可能需根据体重和症状的监测进行调整[5]。开始SGLT-2抑制剂治疗，在实现长期肾功能保护作用之前可能会出现早期轻度肾损伤。应密切监测患者容量状态，由于血容量降低可能需要减少髓袢利尿剂剂量。
▎SGLT-2抑制剂在具有HFrEF合并症患者中的临床应用
HFrEF合并糖尿病
糖尿病是HF常见的合并症之一，需要密切关注[6,7]。糖尿病与发生HF和不良临床结局的风险密切相关，也与其他相关的合并症如高血压、冠心病和慢性肾脏疾病密切相关。使用SGLT-2抑制剂治疗T2DM患者可改善血糖，也可显著降低已确诊心血管疾病（CVD）或具有CV危险因素患者的HF事件风险[8-10]。如前所述，DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验显示，无论HFrEF患者是否合并T2DM ，SGLT-2抑制剂均可降低CV死亡或HF恶化复合终点的风险 [1,2]。
HFrEF合并慢性肾病（CKD）
CKD与HF结局的发生密切相关。在CKD患者中，SGLT-2抑制剂可联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂来降低肾脏疾病进展的风险[11]。
在CKD患者中，无论患者是否患有糖尿病，达格列净可降低疾病进展、终末期肾病或因肾病死亡或CV死亡的复合结局[12]。同样，在EMPEROR-Reduced研究中，使用恩格列净治疗可延缓患者肾功能下降[2]。
图4 HFrEF患者药物、介入及设备治疗
近期，欧洲心脏病杂志发表述评，提出HFrEF治疗的“四驾马车”的概念（图4），并指出在已使用ARNI治疗的患者中，SGLT-2抑制剂也表现出显著的临床获益[13]。
此外，正在进行临床研究，在射血分数保留的心力衰竭患者中，评价SGLT-2抑制剂恩格列净对慢性HF结局的影响。期待未来SGLT-2抑制剂将会在更广泛的HF患者中带来获益。
专家共识原文期刊信息：
Thomas M Maddox.et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 4;S0735-1097（20）37867-0.
参考文献：
1.McMurray JJV, et al.N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.
2.Packer M, et al. N Engl J Med. 2020;383:1413–24.
3.Zannad F, et al. Lancet. 2020;396:819–29.
4.Zelniker TA, Braunwald E. J Am Coll Cardiol. 2020;75:422–34.
5.Honigberg MC, et al.Circ Heart Fail. 2020;13:e006623.
6.Dunlay SM, et al.Circulation.2019;140:e294-324.
7.Seferovic PM, et al. Eur J Heart Fail. 2018;20:853–72.
8.Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373:2117–28.
9.Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377:644–57.
10.Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019;380:347–57.
11.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019;380:2295–306.
12.Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. 2020;383:1436–46.
13.Bauersachs J. Eur Heart J. 2021 Jan 14:ehaa1012.