多层螺旋CT对胡桃夹综合征及其相关解剖的研究

韦红星，莫树生，潘其重，农南勒，农茂莹作者单位：532800 广西，天等县人民医院放射科[摘要]  目的  利用多层螺旋CT研究正常人及胡桃夹综合征（NCS）患者肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AA）相关解剖对左肾静脉（LRV）的影响。资料与方法  选取经临床和相关检查诊断为NCS的病例组与正常肾血管者为对照组，正常组分别按性别分组和按年龄分组（≤40岁为Ⅰ组，＞40岁为Ⅱ组），分别观察LRV及其属支的形态、走行位置以及与邻近结构的关系，矢状面或斜矢状面测量SMA与AA的夹角α、夹角间LRV横截面积S ；横断面测量SMA和AA间隙内LRV管径D1与近肾侧LRV最大管径D2，并计算D2与D1的比值Q，进行统计学分析。结论  利用MSCT能精细测量SMA与AA夹角等相关解剖数据，并判断LRV狭窄的程度，为诊断和治疗NCS提供了一种新的无创性检查方法。[关键词]  胡桃夹综合征 ；体层摄影术；X线计算机；肾静脉；血管造影术[中图分类号]  R814.43    [文献标识码]      [文章编号] 1674-8806（2010）00-000-00前言  胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）或左肾静脉（left renal wein ，LRV）阻塞综合征是指LRV汇入下腔静脉行程中在穿过肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）与腹主动脉（abdominal aorta，AA）之间的夹角内受到钳夹，导致血液回流受阻，压力增高而引起相应临床症状。患者多表现为镜下血尿、蛋白尿、高血压和左腰痛。以往的影像学诊断主要靠双向彩超，通过测量肠系膜上动脉及腹主动脉夹角变化、肾静脉扩张段及狭窄段直径比率及肾静脉血流速度进行诊断。笔者利用多层螺旋CT测量NCS和正常对照组LRV的相关测量值，旨在认识CT诊断NCS的价值及临床意义。1  方法1.1 检查方法  使用飞利浦MX4000 Daul、西门子Definition AS40层螺旋CT机，与常规上腹部CT扫描相同，扫描前15分钟饮清水800 ml，采取仰卧位，先行上腹部常规平扫，扫描范围Th10～L4平面。飞利浦MX4000 Daul扫描参数：管电压120kV，管电流180mA，准直器宽度2×5mm。西门子Definition AS40层扫描参数：管电压120kV，管电流96-116mA，层厚层间距5mm，经软件自动1.5mm薄层重建并进行多平面及VR重建。增强扫描使用高压注射器（安特公司生产）经肘前静脉注入非离子型对比剂（碘海醇）80～100ml，注射速率3ml/s，延迟时间肾脏皮质期25～35s，实质期55～65s，采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积再现（volume rendering，VR）技术进行血管成像。1.2 观察指标  观察LRV及其属支的形态、走行位置以及与邻近结构的关系，通过具有10年以上高年资医师分别测量矢状面或斜矢状面SMA与AA的夹角α、通过夹角间LRV横截面积S，在横断面上测量SMA和AA间隙内LRV管径D1与近肾侧LRV最大管径D2，并计算D2与D1的比值Q。共测量3次，取其平均值进行统计学分析。1.3 统计学分析  应用SPSS10.0版统计软件进行数据处理，计量资料以均值+标准差(±S )表示，对照组和病变组、对照组中的不同性别组、不同年龄段Ⅰ、Ⅱ组组间样本均数的比较采用独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学显著意义。2 结果我们收集我院经螺旋CT血管成像及增强扫描、临床、超声诊断NCS 10例，男3例，女7例，年龄12～31岁，平均26岁，病程1周~10年，临床主要表现为间歇性、运动性血尿4例，左侧腰痛4例；生殖静脉曲张5例（精索静脉曲张2例，卵巢静脉曲张3例），左侧第1、2腰静脉及肾上腺静脉曲张1例。2例手术治疗，8例保守治疗。 4例合并十二指肠淤滞综合征。临床排除肾小球病变、高血钙、肾脏感染、肾肿瘤、肾结石、外伤等，符合Wolfish等[1]诊断NCS的标准者列为病变组。选取同期无泌尿系统疾病症状、双肾无器质性病变的腹部MSCT或CTA对照组29名，所有病变尿常规检查正常，LRV显影良好，男性21例，女性8例，按年龄段分二组，≤40岁为Ⅰ组共8例，＞40岁为Ⅱ组共21例。病例组与对照组均能很好的显示SMA、AA与LRV及其引流血管之间的关系；矢状面或斜矢状面能准确测量SMA与AA夹角α，夹角间LRV横截面积S，横断面能准确测量LRV扩张段、狭窄管径及其比值Q。病例组双肾三期扫描肾实质及肾盂肾盏均未发现异常，10例均可见矢状面薄层MIP图像的SMA与AA夹角变小（图2-1），LRV在其夹角间上下径增宽，呈长椭圆形或漏斗形，横断面图像SMA与AA间距变小，呈哑铃状，左肾静脉受压段与腹主动脉及肠系膜上动脉之间间隙消失，近肾门段静脉扩张，伴左侧精索内静脉曲张2例（图1、2），卵巢静脉增粗3例，左侧第1、2腰静脉增粗、肾上腺并椎静脉丛开放1例（图1-2），十二指肠淤滞征4例（图2）。病例组与正常组SMA及AA夹角α、左肾静脉扩张段D2与狭窄段D1比值Q、夹角间LRV横截面积S的测量值间差异有统计学极显著意义（P＜0.01）（表1），对照组中不同性别组、不同年龄组α、Q、S值间差异无统计学显著意义（P＞0.05）（表2、3）。表1 病变组与对照组各测量值比较结果（±S）组别      例数    α（度）    D1（mm）    D2（mm）      Q             S（mm2）病变组    8   20.60±5.79   2.95±1.07    9.86±1.87   3.67±1.34   30.93±14.62对照组    29  56.17±17.20  6.56±1.85    9.35±2.04   1.47±0.29    92.92±39.93t          -   6.36           5.79          －0.69         －8.44       4.76P          -   0.00         0.00              0.49        0.00         0.00表2 不同性别正常组各测量值比较结果（±S）组别      例数    α（度）     D1（mm）        D2（mm）           Q             S（mm2）男性组    21    59.19±14.19    6.87±1.82     9.60±2.05      1.43±0.28     100.82±37.26女性组    8    48.25±22.56    5.74±1.78       8.69±1.99      1.56±0.32      72.19±41.63t         -    1.57              1.50             1.08          －1.03            1.79P        -     0.13             0.14             0.29            0.31             0.08表3 不同年龄正常组各测量值比较结果（±S）组别   例数    α（度）    D1（mm）       D2（mm）            Q          S（mm2）Ⅰ组   21     51±17.30     7.29±2.0    10.09±1.81      1.44±0.40      107.49±36.64Ⅱ组   8     57.47±17.68    6.21±1.67    8.98±2.04      1.47±0.25      86.42±42.51t       -    －0.886         1.47         1.34            －0.26           1.24P      -       0.383          0.15          0.19             0.80           0.233 讨论3.1   NCS发病机理  正常情况下SMA与AA夹角内为肠系膜脂肪、淋巴结等组织填充，LRV并不受压， LRV平均长度是右肾静脉的三倍，汇入下腔静脉前要经过AA与SMA发出部之间的间隙，青春期身高生长迅速，脊柱过伸，常时间直立运动时，内脏下垂，使SMA与AA夹角减小，LRV横过段受压，肾静脉压力增高，当左肾微小静脉压增高致薄壁静脉破裂，血流入扩张的静脉窦与邻近的肾盂形成交通而引起血尿。直立性蛋白尿机理尚未完全阐明，高血压可能与LRV淤血反射性引起肾素－血管紧张素分泌增高有关[2]。文献报道，NCS儿童居多，本组病例以成年为主，男女性别无差异，平均年龄26岁，主要为基层医院对小儿影像学不够重视以及小儿患者腹部增强扫描病例相对较少有关。3.2  NCS的影像学表现   LRV受压征象：横断面可见SMA与AA间距变窄，LRV在其间受压变窄，与远端扩张段形成哑铃状改变。哑铃状改变形成机理：一方面肾静脉前方由SMA压迫，并可能推移肾静脉向后方移位；另方面由于AA压力高、动脉壁增厚和动脉传导性搏动及肾静脉压力低，静脉壁薄等原因，故形成哑铃状改变[3]。AA与SMA夹角变小，夹角间LRV横截面积减小：AA与SMA夹角变小是诊断NCS的一个重要依据，利用MPR、MIP等多种后处理重组技术，在矢状面图像可显示SMA与AA夹角变小（图 2a），LRV在其夹角间上下径增宽，呈长椭圆形或漏斗形。本组病例SMA与AA夹角（20.60±5.79）度，夹角间LRV横截面积（30.93±14.62 ）mm2，与正常对照组比较，差异显著。与陈志新等研究[4]，当SMA与AA之间的夹角≤20°时，即有LRV受压变窄等报道差别不大。本组4例合并十二指肠淤滞征，病人首发症状为上腹部疼痛、纳差、消瘦等症状，故认为十二指肠淤滞征与AA和SMA夹角变小有明显的相关性。侧枝循环形成：由于LRV收集左侧生殖静脉（女性为卵巢静脉，男性为精索静脉）及输尿管静脉、第1、2腰静脉、肾上腺静脉的血液，LRV压力增高亦会导致上述静脉曲张（图1b），这种征象是诊断NCS的一个重要间接征象。而LRV形态正常的人中，很少出现侧支增粗。左侧性腺静脉增粗可以减少LRV血流量，缓解肾静脉压力梯度，减少对肾脏的损害，在肾脏实质期或排泄期CT图像上，可观察左肾血流灌注较对侧肾脏减少，左肾的肾柱显影稍晚于右肾。3.3  本研究临床意义   多层螺旋CT血管成像，一次扫描可以进行多种后处理，用于肾脏先天性与后天性疾病诊断，还可显示肾血管和尿路成像[5、6]，MPR、MIP、VRT成像，可多角度观察LRV及其属支的形态、走行位置以及与邻近结构的关系，明确显示SMA对LRV的压迫，并可观察增粗的侧支循环形成；通过测量矢状面或斜矢状面SMA与AA的夹角、通过夹角间LRV横截面积，在横断面上测量SMA和AA间隙内LRV与近肾侧LRV最大管径及其两者比值，可以直接反映LRV受压的可能性和程度，而VR图像清晰显示LRV、SMA、AA三维空间结构，有助于外科手术方案的制定，在外科手术或腔内支架置入术后，通过随访复查，了解LRV的扩张情况。与超声检查相比，双向彩超也能够测量SMA及AA夹角变化、肾静脉扩张段及狭窄段直径比率，测量肾静脉血流速度以及LRV的峰值血流，并且分别于站立位和卧位状态下比较其变化。但B超主要受操作者经验、肠管内气体、患者腹壁厚度的影响，对于左肾静脉位置较深，其显示有一定困难，不能准确测量SMA与AA的夹角，不能显示曲张的侧支循环血管。本研究利用多层螺旋CT测量正常组不同性别及不同年龄组的SMA相关解剖值，并与病例组对比，认为符合下列CT表现可诊断NCS：SMA 与AA夹角30°以下，LRV近肾门段与横过段管腔横径之比＞2，＞3时具有明确诊断价值，对于非典型病变，结合有无血尿、蛋白尿等症状，除外肾脏器质性病变，应高度怀疑NCS。参考文献1  Wolfish NM，McLaine PN，Martin D.Renal vein entrapment syndrome：frequency and diagnosis：a lesson  in conservatism [J]. Clin Nephrol，1986，26：96－100.2   Ahmed K, Sampath R, Khan MS. Current  trends in the diagnosis and management of  renal  nutcracker  syndrome: a  review [J] .Eur J vasc Endovasc  Surg ,  2006,31:410-416.3  龚洪翰，王进华，姜建，等. 多层螺旋CT三维重建在左肾静脉压迫综合征中的临床应用[J].实用放射学杂志.2007,23(5):622-623.4  陈志新，张汉国，梁立华，等. 肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究[J].实用放射学杂志，2005，21（2）：150-151.5  符伟军，洪宝发，肖越勇，等. 多层螺旋CT血管成像诊断左侧肾静脉压迫综合征[J]. 中华外科杂志，2005，43：953－954.6   何亚奇，唐秉航，李良才，等. 泌尿系统先天异常的多层螺旋CT尿路成像诊断[J]. 中华放射学杂志，2006，40：853－856.作者简介：韦红星 (1973－)，男，壮族，广西崇左市天等县人，大学本科学历，学士学位，副主任医师，放射科主任，主要从事医学影像学诊断。