国际浆液性细胞病理学报告系统：诊断分类及临床处理
国际浆液性细胞病理学报告系统：
诊断分类及临床处理[1]
编译：山东省诸城市妇幼保健院 王巍伟
审校：美国匹兹堡大学医学院 赵澄泉
2019年，国际细胞学会（IAC）和美国细胞病理学会（ASC）建立一个能够适用于所有国家的国际浆液性细胞学报告系统（TIS）项目正式启动，来自18个国家的41位细胞病理学家参与了此项目。
本项目首先在IAC和ASC会员中进行了网络调查，随后又对妇科肿瘤医生进行了网络调查并对发表的文献进行了广泛检索。虽然世界范围内大家对“浆液性细胞学研究报告分类”不统一，对其恶性风险评估的研究也很少，但项目组还是以循证医学为基础建立了五大分类报告系统，并于2020年出版了《国际浆液性细胞病理学系统》[2]一书，本书包括12个章节，我本人也参与了腹腔冲洗液一章的编写。
虽然五大分类系统似乎与细针穿刺细胞学病理报告方式类似，但我认为其临床意义差异很大。浆液细胞学报告广泛应用于胸腹水检查，除一些特殊病变外，临床最常见的问题就是鉴别反应性间皮细胞和转移性腺癌细胞；对临床送检胸腹水标本进行常规细胞块制作，如果标本量足够则可借助免疫组织化学染色，这样绝大多数病例就可定性为阴性或恶性，对于恶性肿瘤标本可进一步定位恶性细胞来源，而对于意义不明确的标本（AUS）和可疑恶性肿瘤（SFM）的标本所占报告比例应非常低。
本报告体系比较适合于中国很多基层医院，如未开展免疫组化染色、无足量胸腹水标本用于细胞块制备或是在未做免疫组化检查前只能临时给临床医生和病人一个不确定报告（例如AUS、SFM）等情况。
虽然TIS中每一细胞报告分类都给予恶性风险评估，但不同国家、不同类型医院和不同病理医生之间的解读及其恶性风险的百分比一定会存有差异。2020年11月，Daniel Pinto等医生在《美国细胞病理学杂志》发表：The international system for reporting serous fluid cytopathology-diagnostic categories and clinical management[1]，该文章对TIS系统进行了介绍，感谢山东省诸城市妇幼保健院王巍伟医师对此文进行了编译。2016年我们曾出版了一本中文《非妇科脱落细胞学》[3], 书中也包括浆膜腔积液脱落细胞学、细针穿刺细胞学和尿液细胞学对日常工作诊断有详细描述, 有兴趣者的病理医师及临床医师也可参考应用。
新的TIS系统公布不到一年，已经有来自不同国家的约20篇利用TIS 分类的研究报告，其中包括上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院病理科张树辉医生团队总结的根据新TIS分类对2454例胸水的回顾性研究分析[4]。因此，我也建议一些大的三甲综合医院或肿瘤医院可以用新TIS系统对胸腹水标本进行回顾性总结分析这五大分类报告所占比例，并且结合组织学分析各种分类恶性风险比例，这将有助于自己科室质量控制，并且也有利于对新TIS系统的更新和完善提供资料，因为TIS系统刚公布不久，相应的研究也很少，国际专业学术期刊易于接受和发表相关的学术论文。
美国匹兹堡大学医学院
赵澄泉教授
一、介绍
病理状态下，浆膜腔内经常会积聚一些液体（包括肿瘤性和非肿瘤性）。因此，浆膜腔积液细胞学检查已广泛应用于积液病因的初步评估，具有较高的诊断敏感性。此外，积液易于获取，且处理过程创伤小、易于操作、价格低廉。
恶性浆膜腔积液通常由癌、肉瘤和淋巴造血系统恶性肿瘤引起。罕见情况下，肿瘤也可以原发于浆膜腔；其中，恶性间皮瘤最常见，通常起源于胸膜和腹膜。恶性浆膜腔积液患者中，细胞学检查可以准确鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤，就继发性肿瘤而言，当浆膜腔积液表现为最初症状时，可以确定恶性肿瘤的发生部位。同时，其也有助于确定恶性肿瘤的分期、复发状态及其预后，并且能够适用于一些辅助性检测技术。然而，由于一些因素的存在，浆膜腔积液细胞学的诊断效果存在较大的差异。这些因素包括：不同实验室之间不同的收集和制备技术、良性病变和恶性病变之间的细胞形态学重叠以及细胞病理医师之间不同的判读经验。这些问题并非浆膜腔积液细胞学所特有，其他一些细胞病理学领域（例如：宫颈、泌尿系、甲状腺、乳腺、胰腺和唾液腺）也同时存在；但是，随着标准化报告系统的建立与不断发展，这些领域内所存在的这些问题已经成功解决。每一领域中，采用严格的标准确定诊断类别，进而更好的明确每一类别的恶性风险程度（ROM），病理医师之间也具有较好的一致性，并可以改善患者治疗。
因此，通过建立浆膜腔积液细胞学分类报告，似乎也可以解决这些问题。在国际细胞学会（International Academy of Cytology）和美国细胞病理学会（American Society of Cytopathology）的细胞病理专家组成了一个工作小组，其目的是根据最新发表的研究和专家共识来建立一个国际性浆液细胞学报告系统（TIS），以适用于国际范围内的临床应用。因为在越来越多与治疗相关的分子检测背景下，浆膜腔积液标本可能替代组织学活检，进而能够选择合适的治疗靶点和个性化治疗，所以这个报告系统目前尤为重要。
二、TIS-诊断类别
与其他标准化报告系统相似，TIS目的是改善浆液性细胞学的诊断率、增加细胞病理学医师之间的一致性，同时提供具有明确ROM的诊断类别，以便更好的进行临床处理。制定实验室处理浆液性积液标本的基本原则，确定可靠性诊断所需的最低满足标准，并且按照明确的标准为每一类别建立了标准化报告术语，重点强调了诊断陷阱以及辅助性检测在每一诊断类别和鉴别诊断中所起的作用。
TIS包括以下五个诊断类别:（I）无法诊断或不满意标本（ND）；（II）未查见恶性肿瘤（NFM）；（III）意义不明确的非典型细胞（AUS）；（VI）可疑恶性肿瘤（SFM）；（V）恶性肿瘤（MAL）。这一分类类似于其他细胞学报告系统分类。如果不需要进一步解释，那么这些诊断类别可以单独作为一种诊断。类别应以文本形式报告（例如：恶性肿瘤）而不是仅以数值形式报告（例如：V类）。如果仍然存在不确定性，则应在诊断类别中加以描述性诊断；但是，应该尽可能报告一个明确的判读结果（例如：类别名称）。病例的分类将有助于更好地进行实验室统计分析，并且有助于比较个人之间的诊断率和记录实验室诊断趋势。
每一类别的ROM值及主要鉴别诊断如表1所示。
1、无法诊断或不满意标本（ND）
ND是指标本细胞量不足，无法进行细胞学判读。一般来讲，在一定临床背景下，如果没有提供有用的诊断信息，判定标本为ND是合理的。然而，在细胞病理学领域，关于所取标本类型的常规满足标准一直是一个存在争议的问题。浆液性积液标本中，如果可能，只有在处理和检查了足够且具有代表性的液体量之后，才可以使用ND这一诊断术语。少量研究结果显示，最小样本量满足阈值为50-75ml，可以减少潜在的假阴性结果，且能优化检测的敏感性。在一项含有2500例以上胸膜腔积液样本的研究中，研究人员提倡样本量的最小阈值为75ml；如果样本量≥75ml，对恶性肿瘤的检测敏感性就会增加，具有统计学意义。该研究显示，只要样本量>75ml，其检测敏感性增加的同时并没有发现阈值上限。因此，应该鼓励临床医生将尽可能多的液体送到细胞学实验室，以确保对异常检测的最大敏感性。然而，证据有限，应将样本量的满足阈值视为一种建议，将最后的决议留给每一次实践。
存在足够数量用于形态学评估的间皮细胞是衡量样本是否满意的一个标准。然而，这一数值在TIS中并没有明确规定。在处理足够体积的标本(或全部)后，可能判定那些缺乏典型间皮细胞的标本不足以进行诊断。然而，只有在没有其他原因可以解释积液的情况下（例如：脓胸情况下的大量急性炎症细胞），上述情况也许是真实存在的。与其他标准化报告系统类似，如果存在任何非反应性非典型性，将不再使用ND这一诊断术语，而这些样本应该归为AUS或SFM。
最近一项Meta分析的单变量分析显示，ND类别ROM值为0-100%不等，平均值为17.4%±8.9%。这个范围反映了确定诊断所需最低满足标准所存在的困难。ND类别的发生率在0.2-1%之间不等。
表1 国际浆液性细胞病理学报告系统:诊断类别、恶性风险和鉴别诊断
2、未查见恶性肿瘤（NFM）
NFM是指完全缺乏间皮性或非间皮性恶性肿瘤细胞证据的细胞学改变。NFM这一诊断术语意味着在满意诊断的标本中未查见恶性肿瘤细胞。通常会出现其他种类细胞，无论是良性还是反应性，包括（但不限于）间皮细胞和炎症细胞。所有导致浆液性积液的非肿瘤性疾病都应包括在NFM一类。
正常情况下，良性或反应性间皮细胞容易识别。这些细胞可以单个散在或形成小细胞团。大多数细胞显示外周空泡形成，胞浆双向分化，细胞核呈空泡状，位于中央，可见一个小核仁。可见外周胞浆空泡（与微绒毛相对应）；当成簇存在时，其被间隙隔开，即所谓的“开窗”。
报告数据显示，NFM类别ROM值为0-80%不等，平均值为21%±0.3%。浆液性积液细胞学检查中，NFM类别预期涵盖大部分的实验室诊断，预期发生率为70-80%。
3、意义不明确的非典型细胞（AUS）
AUS是指缺乏明确诊断为良性或恶性的定量或定性细胞学特征，并且表现出足够清晰的形态学特征足以排除将其归类为ND的可能性。所表现的非典型形态学特征更接近良性、反应性或退行性细胞特征，而非恶性肿瘤细胞特征。在浆液性积液细胞学领域，AUS这一类别代表着一个真正的“灰色区域”，包括所有发生恶性肿瘤的可能性较小而细胞性质又不确定（定性或定量因素）的细胞学标本。这些细胞可能是巨噬细胞、间皮细胞或细胞学温和的恶性肿瘤细胞（通常是癌）。标本保存不良所致的退行性改变可能是造成大多数此类病例的主要原因。
腹腔冲洗的腹腔液体中的卵巢肿瘤细胞（无论是医源性或转移性）需特别注意。理想情况下，细胞学检查结果应与相应的手术标本进行对比关联，如果相似，应与卵巢肿瘤报告一致。为了报告的一致性，TIS将良性肿瘤（例如：囊腺瘤、囊腺纤维瘤、畸胎瘤）和卵巢交界性肿瘤（例如：浆液性囊腺瘤）中的细胞归为AUS类别，即使手术标本已经证实为良性。
报告数据显示，AUS类别ROM值为13-100%不等，平均值为66%±10.6%。AUS类的预期发病率约为0.6% - 1.6%，在心包腔和腹膜腔积液中更为常见（与胸膜腔积液相比）。
4、可疑恶性肿瘤（SFM）
SFM是指一些细胞显示通常出现于恶性肿瘤的细胞学特征,但在质量或数量方面又不足以明确诊断为恶性肿瘤（图4）。诊断性描述或注解中应指出可疑恶性肿瘤细胞类型（即：上皮细胞、间皮细胞、淋巴细胞、间叶细胞）。推荐进行报告评述，提供关于后续适当临床处理的指导，这样有助于确诊或排除恶性肿瘤。
仅有少数研究报道了可疑病例或SFM诊断临床效果的相关数据。大多数研究提示，临床医生通常会结合临床资料，为可疑恶性积液患者提供与已确诊恶性积液患者相同的治疗。因此，SFM应该用于高度可疑恶性肿瘤的病例。
某些低级别卵巢肿瘤（例如：低级别浆液性癌）最好归为SFM类别。这些病例必须根据个人基本情况进行处理，处理方式取决于相关临床信息。如果细胞学检查结果与手术标本明确恶性的结果一致，则可将其归类为MAL。对于不可能进行比较但存在高度富于细胞或细胞核异型性提示为恶性肿瘤的一些病例，将其归为SFM类别比较合适。
报告数据显示，SFM类别ROM值为0-100%不等，平均值为82%±4.8%。SFM类的预期发生率约为2%。我们实验室之前进行的一项研究显示，其发病率更高 (3.6-6.3%)，最有可能是由与肿瘤医院相关的固有性抽样偏差造成。这些数值为下一步的研究提供了基准，而下一步的研究应该明确标准并对SFM类别适当的临床处理进行指导。
5、恶性肿瘤（MAL）-原发性和继发性
MAL是指根据一些细胞形态学特征（单独或结合辅助性检查）可以诊断为原发性恶性肿瘤或继发性恶性肿瘤。通过辅助性检测技术（例如：免疫细胞化学、特殊染色和/或分子检测），最大程度确定起源细胞类型（上皮细胞、神经内分泌细胞、淋巴造血细胞、黑色素细胞、间叶细胞、生殖细胞或间皮细胞）。
MAL类别ROM值为87-100%不等，平均值为99%±0.1%。SFM类的预期发生率约为2%。MAL类别的发生率可能取决于所研究病例的来源。我们肿瘤医院参考中心系列中，腹腔和胸腔积液的发生率约为30%，心包腔积液的发生率在50%以上。
三、TIS-临床处理
1、无法诊断或不满意标本（ND）
如果样本报告为ND，则其无助于临床处理决策，而且也并不意味着无疾病。适当临床情况下，一旦积液再次出现，应送检新的标本进行细胞学评估。
2、未查见恶性肿瘤（NFM）
浆膜腔内大量病理性积液的出现与全身或局部疾病有关。导致浆膜腔积液的病因很多，而恶性肿瘤仅为其一。虽然浆膜腔积液细胞学检查的主要目的是检查积液中是否存在恶性肿瘤细胞，但是仅有一小部分病例会发现恶性肿瘤细胞。绝大多数（>80%）积液样本将判读为NFM。对于这些病例，临床处理应该是选择一个适当的随访方案，同时密切结合临床资料和影像学发现。
3、意义不明确的非典型细胞（AUS）
判读为AUS类别的病例中，它们的细胞病理学形态不够明确，不能做出更为具体的诊断。在将送检标本归为AUS类别之前，应排除已知或未知器官（例如：肝脏、心脏、肾脏）疾病、各类反应性疾病、细菌或病毒感染以及肿瘤或肿瘤前一些病变对细胞形态学的影响。
在建立TIS之前， TIS的编写小组曾展开了一项基于网络的关于国际细胞病理学实践现状的调查，结果显示AUS类别明显倾向于两步报告方法。第一步，仅根据形态学结果发布临时报告（书面或口头）；第二步，结合辅助性检查结果发布最终报告。调查结果还表明，当预期结果为良性时，最常要求进行辅助性检查以排除（而非确认）恶性肿瘤。相反，当辅助性检查结果支持恶性病变时，SFM类别为首选。因此，可以认为AUS类别是一种不明确的临时诊断，如果有足够的样本，可以促使细胞病理医师进行相关的辅助性检测，例如：免疫细胞化学（ICC）。如果按照规则方式使用，巨噬细胞、间皮细胞和上皮细胞的抗体有助于将送检标本归类于NFM或MAL。如果ICC切片中没有发现可疑细胞，最终报告中应保留AUS这一诊断。对于这些病例，除了重复取样（如果具有临床相关性）外，还应与临床和影像学数据进行相关性分析。
淋巴细胞性积液是可归入AUS类别的一组重要标本。虽然淋巴细胞增多几乎总是良性且继发于感染性疾病（例如：肺结核），但积液标本中大量淋巴细胞的存在可能会令人担忧。可从细胞形态学方面怀疑慢性淋巴细胞性白血病是否累及浆膜腔。然而，ICC染色和/或流式细胞术（FC）至关重要，其对这些病例可以提供准确的表型分析。如果样本量不足以进行FC检测或FC检测结果无诊断意义，我们通常会将其归为非典型类别中，认为是意义不明确的非典型淋巴细胞，并建议进行相关临床研究，如果临床考虑淋巴瘤，则重新取样进行FC检测。
4、可疑恶性肿瘤（SFM）
仅根据细胞形态学对浆液性积液做出明确细胞学诊断有时会极富挑战性，因此需要进行辅助性检测。与AUS类似，SFM类别也是一种不明确的临时诊断，并且应该优先制备这些标本的细胞块，以便进行辅助性检测。ICC可用于确认可疑恶性肿瘤病例，然后将其重新归为MAL类别。如果ICC结果不能证实恶性肿瘤的诊断，最终报告既不能降级为AUS或NFM，也不能升级为MAL，而应报告为SFM。除了形态学和ICC，临床和影像学资料也可以帮助主诊细胞病理医师做出确定性诊断，从而降低最终报告中SFM的报告率。我们必须意识到，判读为SFM类别中存在不同恶性肿瘤类型，并且每种恶性肿瘤的处理可能略有不同。
如果浆液性积液最近已经ICC证实为恶性，再次的浆液性标本则无需进行重复免疫染色。临床医生可能会再次引流积液，这不仅是为了诊断，也是为了缓解症状、进行基因研究或检测治疗标记物（例如：人表皮生长因子受体-2，程序性细胞死亡配体-1）。如果考虑为一种新的恶性肿瘤，则应采用适当的辅助检测技术来恰当地描述这一新的原发肿瘤。
5、恶性肿瘤（MAL）
恶性浆膜腔积液可能是已知恶性肿瘤的表现，也可能是未知恶性肿瘤的最初表现。累及浆膜腔最常见的恶性肿瘤：成年人为腺癌，儿童为造血系统和小圆细胞肿瘤。恶性积液的细胞学诊断与组织学诊断一样必须是确定的，建议使用辅助性检测方法确定肿瘤原发部位，同时研究其预后和预测标志物（尤其是继发性肿瘤），并结合其临床和组织学检查发现（特别是原发肿瘤）。如前所述，造血系统肿瘤的诊断可能需要使用荧光原位杂交、分子检测和FC等技术。
四、结论
TIS适用于胸膜腔、腹膜腔和心包腔浆液性积液。细胞学报告系统的重点是尽量减少使用“不确定性”诊断，包括非典型和可疑类别。这使得浆液积液报告极富挑战性，特别是当临床信息或影像学资料无法获得时。
TIS的主要原则是“最大程度不选择不确定性分类”，即只有在所有试图明确病变类别的研究检测都已用尽之后才可采用不确定性类别。然而，正如我们所看到的，在等待确诊数据（例如：辅助性检测结果或相应的手术标本）的同时，不那么明确的初步报告可能会有一席之地。如果使用AUS或SFM类别，应在报告中加以评论，强调需要补充的信息或研究，以澄清诊断。
浆液性细胞学的挑战性之一就是异常细胞谱系的广泛，其可以表现于积液，特别是转移性肿瘤。与其他细胞学系统不同，其形态学并不局限于特定身体部位。这就导致了许多形态学上的挑战。背景中细胞产物有助于缩小细针抽吸样本的诊断可能性，但当肿瘤细胞发生转移时，其很大程度上将被清除。此外，细胞形成的结构将更加难以评估。同时，不同部位发生的腺癌（浆膜腔积液中最常见的转移性肿瘤）之间存在相当多的形态学重叠。因此，辅助性检测（例如：特殊染色、ICC和分子检测）对于获取正确的判读至关重要。
细胞学诊断的另一个原则是，对于恶性肿瘤，细胞学报告应该尽可能明确。不仅应该确定肿瘤原发部位（或最有可能的原发部位），而且应该确定肿瘤的具体类型。浆膜腔积液中的原发性恶性肿瘤几乎都是恶性间皮瘤。然而，必须记住，其他更为罕见的间叶性和淋巴增生起源的肿瘤也可发生在积液中。虽然恶性间皮瘤的细胞学诊断在过去一直存在争议，但最近一些专家表明，通过适当的辅助性检测，其可以在积液细胞学标本中得以成功诊断。
非典型间皮细胞标本可以分为MAL、SFM或AUS三个类别，这取决于具体的细胞学表现和所做的辅助性检测。形态学、临床病史和影像学发现共同决定后续的患者管理。
目前，只有少数研究支持使用浆液性细胞学专门术语。我们预计，随着TIS的实施，回顾性和前瞻性研究将提供更多关于不同类别管理的信息，并将导致未来的术语的修改。然而，从目前的实践调查、专家共识和在其他器官系统中所采用统一细胞学术语的良好记录的结果来看，有可能推荐使用即将到来的TIS以及图1和表2所总结的管理策略。
图1 诊断分类及临床处理（LBP，液基制备）。
表2 国际浆液性细胞病理学报告系统:诊断类别和临床处理
参考文献：
[1] Pinto D, Chandra A, Crothers BA, et al. The international system for reporting serous fluid cytopathology-diagnostic categories and clinical management. J Am Soc Cytopathol, 2020, 9 (6):469-477.
[2] Chandra A, Crothers BA, Kurtycz D, Schmitt F. The International System for Serous Fluid Cytopathology. Springer 2020.
[3] 赵澄泉，樊芳，沈儒龙，杨敏. 非妇科脱落细胞学. 北京科学技术出版社，2016.6
[4] Xu Y, Hu AY, Wang SM, Wang Q, Pan YC, Zhang SH. A retrospective analysis of pleural effusion specimens based on the newly proposed International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology. Diagn Cytopathol. 2021 Sep;49(9):997-1007
附：国际浆液性细胞病理学系统一书目录(12 章)
The International System for Serous Fluid Cytopathology
1. The International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology: Introduction and Overview of Diagnostic Terminology and Reporting
Barbara Crothers, Zubair Baloch, Ashish Chandra, Sahar Farahani, Daniel Kurtycz, Fernando Schmitt
2. Non-diagnostic (ND) and Adequacy
Mauro Saieg, Kaitlin Sundling, Daniel Kurtycz
3. Negative for Malignancy (NFM)
Eva M. Wojcik, Xiaoyin Sara Jing, Safa Alshaikh, Claudia Lobo
4. Atypia of Undetermined Significance
Philippe Vielh, Renê Gerhard, Maria Lozano, Voichita Suciu
5. Suspicious for Malignancy (SFM)
Panagiota Mikou, Marianne Engels, Sinchita Roy-Chowdhuri, George Santis
6. Malignant-Primary (MAL-P) (Mesothelioma)
Claire Michael, Kenzo Hiroshima, Anders Hjerpe, Pam Michelow, Binnur Önal, Amanda Segal
7. Malignant-Secondary (MAL-S)
Yurina Miki, Z. Laura Tabatabai, Ben Davidson
8. Ancillary Studies for Serous Fluids
Lukas Bubendorf, Pinar Firat, Ibrahim Kulac, Pasquale Pisapia, Spasenija Savic-Prince, Gilda Santos et al.
9. Special Considerations for Peritoneal Washings
Christopher VandenBussche, Barbara Crothers, Amanda Fader, Amanda Jackson, Zaibo Li, Chengquan Zhao
10. Cytopreparatory Techniques
Donna K. Russell, Deepali Jain
11. Quality Management
Barbara Centeno, Paul Cross, Marilin Rosa, Rosario Granados
12. Serous Effusion Anatomy, Biology, and Pathophysiology
Stefan E. Pambuccian, Miguel Perez-Machado