早读｜靶向治疗VS免疫治疗，这场battle谁才是赢家？
近两年，临床实践已然发生了改变。靶向治疗和免疫治疗成为多癌种的主流治疗方案。这两种新型抗肿瘤疗法究竟谁更胜一筹？
一较高下
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靶向治疗和免疫治疗药物谁更厉害？首先，要从三个方面进行对比。
01
打击目标
靶向治疗与传统化疗相同，目的都是尽可能杀伤癌细胞。区别在于，靶向药物是“定向爆破”，针对的是癌细胞上特定的靶点，例如某个特有的基因突变。比起化疗的无差别杀伤，靶向药物理论上只打击癌细胞，而不会对正常细胞造成显著伤害。
目前，大部分靶向药物的使用原则越来越清楚，打击目标也更加精准，一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤，例如有EGFR敏感突变的肺癌，使用EGFR靶向药物，多数会有效。有ALK突变的肺癌，用ALK靶向药，效果也很好。
免疫治疗则与以往抗肿瘤药作用机理截然不同。它的作用对象不是癌细胞，而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞，而是激活针对癌细胞的免疫系统，然后让大量免疫细胞活跃起来，成为真正的抗癌武器。目前的PD1 抑制剂，PD-L1抑制剂，或CTLA4 抑制剂都是如此。
对于免疫药物，预测疗效还很难，使用还相对“不精准”。预测免疫治疗的疗效可能是目前最热的领域之一，希望能尽早有突破，让免疫疗法也进入“精准医疗”行列。
结论：如果说化疗是无差别杀戮机器，靶向治疗就是精准定向的特种部队，而免疫药物是给特种部队进行动员培训的政委。
02
起效速度和时长
由于靶向药物针对性杀死癌细胞，因此往往起效较快。几个星期，甚至几天，就会发现肿瘤缩小。临床上甚至有卧床不起的晚期患者，服药几天后下床走路，复查转移灶全消的神奇效果。如果用在相应适应证患者身上，靶向治疗可以说有效率高、起效快，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量和生存率。
但是，耐药性是靶向治疗一大难关，由于肿瘤的异质性和进化，靶向治疗一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，长期存活或治愈的患者有，但是很少。
而免疫治疗通过激活免疫系统，间接杀死癌细胞，因此，起效要慢得多，PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗起效的时间通常在3个月左右，因此建议患者每8～10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI，对比以往的结果判断肿瘤大小进展情况，从而判断治疗效果。
免疫治疗另一个问题是有效率不高，仅在10%~20%，这就意味着有些肿瘤对于免疫治疗药物一开始就没有响应，不过虽然免疫治疗起效较慢，但是一旦起效，持续时间比较长，对于部分响应的患者，则会长期受益，一小部分患者甚至会长期存活，甚至被治愈。例如，使用CTLA4 抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过3 年，80% 都能活过10 年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。
（来源：菠萝因子）
长期随访数据显示，免疫治疗可以让一部分晚期肺癌患者的长期生存得到显著延长。2019年的ASCO官方新闻稿曾指出，在免疫疗法问世前，晚期非小细胞肺癌患者的5年平均生存率仅为5.5%。而在免疫疗法的治疗下，患者的总生存率可以达到18%，也可所谓是历史性的突破。
结论：从起效速度和时长来看，两者各有千秋。
03
不良反应
是药三分毒，任何药物都有不良反应。不过由于作用机制不同，靶向药物和免疫药物不良反应也很不一样。
靶向药物针对的是对癌细胞生长不可或缺的命脉。通过抑制这些命脉达到“饿死”癌细胞的目的。但由于种种原因，药物也会“饿死”一些正常细胞，产生副作用，这点和化疗有点相似。比如肺癌EGFR 靶向药物，也会对表皮细胞有副作用，所以患者使用后会有明显的皮疹。
免疫药物功能是激活免疫细胞，来对抗癌细胞。它的副作用就是免疫细胞激活后，除了攻击癌细胞，也会攻击自身的正常细胞，这会产生暂时的“自免疫疾病”，严重的话也是可能致命的。
目前使用的PD-1单抗、CTLA-4 单抗等免疫药物，代表性的副作用就是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等，它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同，治疗这类副作用需要的药物也不同。
由此可见，靶向药物和免疫药物没有绝对谁强谁弱，而是不同的药适合不同的患者，再好的药也不会对100% 患者有效。
对于这两种抗癌治疗，花费较高，一旦用错药还会耽误治疗，造成不必要的不良反应。那么，究竟如何选择最适合自己的治疗呢？
如何选择
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靶向治疗和免疫治疗如何选择？了解适应证是关键。
靶向治疗的适应人群主要为基因检测后有特定突变的人群，因此，靶向治疗患者在进行靶向治疗前需要做一下基因检测，如肺癌患者做EGFR、ALK、ROS1等检测，如果有基因突变，可以选择针对性的靶向药物。
肺癌常见检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）
肠癌常见检测靶点：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
胃癌常见检测靶点：HER2、NTRK
肝癌常见检测靶点：无（多激酶抑制剂不需要检测，可直接用）
乳腺癌常见检测靶点：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK
卵巢癌常见检测靶点：BRCA1/2、NTRK
靶向治疗也并非所有人都需要做基因检测，无需做基因检测的药物一般为抗血管生成药物，例如贝伐珠单抗、安罗替尼等。
对于免疫治疗来说，虽然免疫治疗没有靶向治疗那么精准打击，但是也不是谁都能用的。从目前来看，对于免疫治疗有效的人群，如下的特点。
（1）PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，这种情况一般是联合化疗药使用；PD-L1表达＞50%疗效更好，单独用药即可，也可以承受最小的副作用；
（2）肿瘤基因突变负荷TMB高，治疗效果更好好，但是不同的癌种TMB的分界值不同，要按照基因检测报告执行；（62%的高度TMB患者在免疫治疗一年后仍存活，而在低TMB患者中此存活率只有20%。)
（3）微卫星高度不稳定即MSI-H，免疫治疗效果较好，适用于所有实体瘤的后线治疗;
（4）肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；
（5）患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。
结论：靶向治疗还是免疫治疗一定要根据病情需要进行选择，在如今多种治疗手段的配合下，恶性肿瘤已经逐渐成为一种可控、可治疗、可期待的疾病。相信随着研究的进一步发展，我们也可以预见未来将有更多的新方法问世并进一步增加抗癌的效率。
说明：本文转载自中国医学论坛报今日肿瘤，原文综合整理自菠萝因子、肺常好关爱项目、环宇达康等。如有侵权，请联系删除。