健脾理气润肠法治疗老年便秘

老年性便秘，可归属于中医“大便难”、“后不利”、“脾约”、“便秘”等范畴，老年性便秘以虚为本，病位在大肠，脾虚气滞是其关键病机环节，血虚肠燥常兼见。据老年性便秘病机特点，治疗当以益气健脾、理气通腑、养血润肠为大法，兼以祛瘀通络、宣上通下等。自拟健脾理气润肠方治疗便秘，基础方：党参20g，生白术30g，茯苓10g，枳实10g，厚朴10g，莱菔子25g，三七粉3g冲，当归20g，瓜蒌25g，柏子仁25g，紫菀10g。

方中党参味甘性平，专于补中益气且不温燥。脾气充足，则气之推动有力，中焦斡旋升降有常，精微运化有源，其常用于气虚寒热不显者。若见疲乏无力，动则气喘，或平素易外感风寒则常选用炙黄芪补中益气，益气固表。若见头晕眼花，下腹、肛门坠胀，甚则脱肛、脏器下垂等宜用生黄芪升阳举陷。若见年老体虚，虚不受补者，多用太子参清补气阴。白术多脂，性虽燥而能润，温而能和。药理研究显示白术中所含有的苍术酮可以通过胆碱能受体激发胃肠道平滑肌收缩，促进胃肠运动，而且生品中的苍术酮明显高于炮制品，且大剂量组能够显著提高小鼠肠道推进率。临证生白术常以30g起用，若见年老体弱或脾虚征象明显者可增量至40～60g。

脾脏喜燥而勿湿，基于这一特 点，用茯苓、薏苡仁等淡渗之品以健脾利湿。茯苓与薏苡仁二者功效相近，但略有不同，茯苓性平，补益之功较强，临证见舌质胖大水滑且边见齿痕者、寒热不显者可选用此品。对于便秘日久，湿热内生者，常选用生薏苡仁25g，健脾渗湿基础上兼以清热。若患者脾虚湿盛甚者，可茯苓联合炒薏苡仁健运脾气，共奏淡渗利湿之功。

枳实苦泄辛散，行气之力较猛，厚朴苦燥辛温，燥湿、下气除满，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行。木香辛苦，善行脾胃之滞气，使脾升胃降，斡旋中焦。莱菔子味辛甘平，主消食除胀，降气化痰。

当归甘温质润，为补血之圣药，润燥滑肠。瓜蒌甘寒而滑利，火麻仁质润多脂，滑利下行，走而不守，柏子仁润燥养心，四者合而为用，加强润燥之功，使肠道润滑通畅。久病伤血入络，脉络瘀阻，常见于面色晦暗，甚者面部褐斑，舌质紫暗有瘀点者。《医学衷中参西录》提到三七善化瘀血，又善止血妄行，且病愈后不致瘀血留于经络，其化瘀血而不伤新血，实为理血妙品。用紫菀开肺窍，取其“提壶揭盖”、“上窍开泄，下窍自通”之意。紫菀、火麻仁为一组药对，开肺窍，通肠腑。

郝某，男，75岁，主因“便秘20余年”于2016年5月25日初诊。患者平日排便不规律，3～7日一行，质干，甚则呈球状，排便困难，努挣汗出气短，面色白，疲乏无力，时有腹部胀满疼痛，矢气后觉舒，纳差，眠欠安易醒，口干口苦，脾气急躁，善太息，舌淡苔薄黄质干，脉弦细滑。本例患者属脾虚气滞，血虚肠燥，肠腑不通，燥实日久，肠腑积热，兼有肝郁化火。治以健脾益气，理气通腑，养血润肠，兼以疏肝清热为法。予自拟健脾理气润肠方加减，具体处方如下：党参25g，生白术40g，茯苓10g，三七粉3g冲，鹅枳实10g，木香10g，白芍15g，柴胡10g，炒莱菔子25g，当归20g，柏子仁25g，瓜蒌25g，玄明粉5g，酒大黄10g，珍珠母10g先煎。日一剂，水煎服200ml，早晚分服。嘱其饮食清淡，适量粗纤维食物，每日定时如厕 建立排便反射，调畅情志，适度运动。

方中党参、白术、茯苓取四君之意健脾益气，重用生白术健运脾胃，润肠通便；三七粉活血化瘀；枳实、木香、莱菔子理气通腑；柴胡配白芍疏肝解郁，养血柔肝；当归、柏子仁、瓜蒌养血润肠通便；玄明粉，酒大黄 “釜底抽薪”，泻 下燥实热结；珍珠母清泻肝火。

二诊７剂后患者排便症状较前好转，大便1日一行，质软呈条状，排便稍费力，时有便后不尽感，口干，纳差乏力，舌淡红苔微黄偏干，脉弦细。予去大黄、玄明粉攻下之品及木香、白芍、柴胡等，加用生地10ｇ、麦冬10g滋养阴液；炒神曲25g消食和胃；紫菀25g、牛膝9g开宣肺气提壶揭盖，引药力下行。此后患者以上方为基础方加减治疗2月余 诸症缓解，患者多年所苦终得解除，情志舒畅，精神佳。

本文节选自2017年4月第 25 卷第 4 期《中国中西医结合消化杂志》之《张声生教授治疗老年性便秘经验撷菁》。