钆塞酸增强MRI肝胆期高信号肝脏病变丨影像表现（机制及分类）

钆塞酸（Gadoxetic acid）是一种用于MRI的肝胆特异性对比剂，在肝脏病变的检测和表现中变得越来越重要。
钆塞酸可被有功能性的肝细胞吸收，肝实质在肝胆期（hepatobiliary phase，HBP）明显强化，不含有此类功能肝细胞的肝脏肿块通常表现为低信号。
然而，一些肝脏病变在HBP可表现为高信号。

  • 局灶性结节增生 (FNH) 和 FNH 样病变，由于其增生的正常肝细胞摄取钆塞酸，而在HBP中显示出高信号。

  • 某些类型的肝细胞腺瘤（如β-连环蛋白激活型、炎症型）和肝细胞癌（如绿色肝癌）的肿瘤细胞可显示对钆塞酸的摄取。

  • 由于钆塞酸的细胞外造影剂特性，钆塞酸在细胞外间隙的滞留可导致HBP期间纤维性肿瘤或血管瘤表现为高信号。

  • HBP期间，在一些肿瘤中可观察到瘤周滞留，如肝细胞癌、胃肠道间质瘤和神经内分泌肿瘤。

  • 钆塞酸排泄到胆汁中，因此在胆管导管内乳头状肿瘤的囊性成分中可观察到胆道显影。在恶性淋巴瘤中可观察到瘤内胆管。

了解这些引起HBP高信号的病理或分子背景的具体机制，不仅对于基于影像的精确诊断很重要，而且对于理解肝脏病变的发病机制也很重要。
钆塞酸增强MRI肝胆期高信号的病变及其机制

（高信号的机制、发病率、高信号的强度）

被增生的正常肝细胞吸收：

  • FNH：0.9%、中度-明显；

  • FNH样病变：肝硬化中3.4%、中度-明显

  • NRH：活检病例中2.6%、中度-明显

被肿瘤细胞吸收：

  • HCA：3-4/十万、轻度-中度

  • HCC：6.2/十万、轻度-中度

细胞外间隙的滞留：

  • 纤维性肿瘤：轻微-中度

  • 海绵状血管瘤：≤20%、轻微-中度

瘤周滞留：

  • HCC：6.2/十万、轻微-明显

  • GIST：转移性GISTs的54%、轻微-明显

  • NET：转移性NETs的82%（原发性肿瘤罕见）、轻微-明显

胆管强化：

  • IPNB：罕见、明显

  • 恶性淋巴瘤：原发性（结外淋巴瘤＜1%）& 继发性（IV期淋巴瘤的15%）、明显

FNH = focal nodular hyperplasia 局灶性结节性增生
GIST = gastrointestinal stromal tumor 胃肠道间质瘤
HCA = hepatocellular adenoma 肝细胞腺瘤
HCC = hepatocellular carcinoma 肝细胞癌
IPNB = intraductal papillary neoplasm of the bile duct 胆管导管内乳头状肿瘤
NET = neuroendocrine tumor 神经内分泌肿瘤
NRH=nodular regenerative hyperplasia 结节性再生性增生
肝胆期高信号肝脏病变的鉴别诊断示意图
（具体内容基本同上）

示意图：钆塞酸在肝细胞中的转运机制。肝血窦一侧的OATP1B3 是钆塞酸的主要摄取转运蛋白。肝血窦侧的MRP1和MRP3和在毛细胆管侧的MRP2是钆塞酸的输出转运蛋白。

钆塞酸用于MRI的优劣势
优点：

  • 肝胆期小病变的高检测率

  • 可用于诊断交界性病变（例如，DN和早期HCC）

  • 有利于肝脏肿块特征的显示

缺点：

  • 动脉期和静脉期强化程度减低

  • 由于暂时性呼吸困难和/或暂时性剧烈运动导致动脉期成像伪影频率更高

  • 由于肝功能障碍和/或纤维化导致肝实质摄取减少

钆塞酸被增生的肝细胞摄取

Gadoxetic Acid Uptake by Hyperplastic Hepatocytes

FNH是仅次于血管瘤的第二大常见良性肿瘤，患病率为0.9%。FNH通常见于年轻女性，单发多见。多为30-50岁女性偶然发现。FNH主要由两部分组成：增生的肝细胞和中央瘢痕。肝细胞增生被认为是继发于潜在灌注障碍的肝细胞增殖反应。中央瘢痕不是真正的瘢痕，它代表了血管和胆管的聚集。

FNH样病变是一种良性病变，多见于肝硬化，尤其是酒精性肝硬化。在3.4% 的肝硬化肝脏中观察到FNH样病变。被认为是肝硬化相关血管改变的所引起的获得性增生反应。据报道，在非肝硬化肝脏中，FNH样病变在组织病理学上与FNH无法区分。因此FNH样病变的影像学表现与FNH相似。在肝硬化中，类似于FNH的FNH样病变被认为是良性的。

19岁女性，FNH的典型MRI表现。（a）轴位T2WI显示等信号增生区（箭）和高信号中央瘢痕（箭头）。（b）轴位T1WI显示轻度高信号增生病变（箭）和低信号中央瘢痕（箭头）。（c）动脉期图像显示增生区域（箭）的强化和无强化的中央瘢痕（箭头）。（d）在肝胆期图像上，增生区（箭）为高信号，中央瘢痕（箭头）为低信号。
37岁男性，小FNH并中央小瘢痕。（a）轴位T2WI显示轻微高信号病变（箭）和小的高信号中央疤痕。(b) 轴位T1WI显示病变（箭）呈较低信号。（c）动脉期图像显示病变（箭）全瘤性明显强化。(d) 肝胆期MR图像清晰显示周边高信号增生区和低信号中央瘢痕（箭）。
65岁男性，小FNH，中央大瘢痕。（a）轴位T2WI显示高信号中央疤痕和少量轻度高信号外周增生区（箭）。（b）轴位T1WI显示病变（箭头）呈较低信号。（c）动脉期图像显示病变（箭）周边明显强化，中央瘢痕轻度强化。（d）肝胆期MR图像显示外周强化的增生区域（箭）及大的低信号中央瘢痕。
57岁男性，乙肝相关肝硬化，FNH样病变。（a）轴位T1WI显示病变（箭）呈略高信号。(b)动脉期有强化（箭）。（c）肝胆期呈高信号。

钆塞酸被肿瘤细胞摄取

Gadoxetic Acid Uptake by Tumor Cells

使用Bordeaux分组系统，根据基因型和表型，将肝细胞腺瘤（HCA）分为四种不同的亚型：

  • β-连环蛋白激活HCA（B-HCA）

  • 炎症型HCA（I-HCA）

  • 肝细胞核因子1α-突变型HCA（H-HCA）

  • 未分类的 HCA (U-HCA)

肝细胞腺瘤亚型的影像表现

（亚型、钆塞酸摄取比例、典型影像表现、并发症）

  • B-HCA：＞80%，钆塞酸摄取，恶变风险高

  • I-HCA：26%–33%，T2高信号，出血风险高

  • H-HCA：罕见，瘤内脂肪，侵袭性最小的亚型

  • U-HCA：罕见，未知，未知

14 岁女孩，B-HCA。（a）T2WI显示病灶呈稍高信号（箭）。（b）T1WI显示病变呈等信号。(c) 动脉期病变轻度强化。(d) 肝胆期病变与周围肝组织信号基本一致，表明摄取了钆塞酸。
33 岁女性，I-HCA。（a）T2WI显示病灶呈高信号（箭）。(b) T1WI上病变呈等信号。(c) 动脉期病变明显强化。（d）肝胆期病变呈外周高信号，表明摄取了钆塞酸。

肝胆期良性病变的MRI表现

  • FNH：均匀等或高信号（40%），环形或甜甜圈样强化（60%）

  • FNH样病变：和FNH表现一样

  • NRH：环形或甜甜圈样强化

  • DN：等或高信号，1/3的高级别DN呈低信号

  • B-HCA：等或高信号（＞80%）

  • I-HCA：等或高信号（30%）

79岁男性，乙肝，肝硬化，HCC（绿色肝癌）。(a) T1WI上肿瘤（箭）呈较低信号。（b）动脉期肿瘤明显强化。（c）肝胆期呈高信号，表明摄取了钆塞酸。(d) 大体病理显示肿瘤为绿色结节。(e) 镜下示中分化HCC由假腺体样（箭）、小梁样和胆管栓（箭头）组成。（HE×200）

钆塞酸在细胞外间隙滞留

Retention of Gadoxetic Acid

in the Extracellular Space

53 岁男性，胆管细胞癌。（a）T1WI显示病变（箭头）呈较低信号。（b）动脉期外周强化。（c）由于钆塞酸滞留在细胞外间隙，肝胆期肿瘤与周围的肝实质信号一致。
48 岁男性，神经内分泌癌。（a）T1WI上，病变（箭）呈较低信号，中央有明显低信号区域（箭头）。（b）动脉期肿瘤明显不均质强化，中央可见低信号区。(c) 冠状位肝胆期图像显示肿瘤局部呈高信号，这由于钆塞酸滞留在细胞外间隙所致，而中央低信号区与肿瘤变性相关。
42岁男性，血管瘤。（a）T2WI显示病变（箭）呈明显高信号。(b) T1WI上，病变呈低信号。（c）动脉期病变周边强化。（d）肝胆期病变呈低信号，其腹侧可见局灶性高信号（即充填）（箭头）。

瘤周滞留

Peritumoral Retention

73岁女性，HCC。（a）动脉期肿瘤有强化（箭）。（b）肝胆期病变呈低信号，并周边环状高信号，提示瘤周滞留。
51岁女性，转移性胃肠道间质瘤。（a）动脉期图像显示肿瘤明显强化（箭）。（b）轴位肝胆期MR图像上，肿瘤（箭）呈低信号并高信号环，提示存在瘤周滞留。
65岁女性，转移性神经内分泌肿瘤。（a）动脉期图像显示肿瘤明显强化（箭）。（b）冠状肝胆期MR图像显示肿瘤（箭）呈低信号，周围见环状高信号，提示存在瘤周滞留。

胆道强化

Biliary Tract Enhancement

52岁女性，胆管导管内乳头状肿瘤（IPNB）。（a）CT增强显示囊性肿瘤（箭）与实性成分（箭头）。(b) 肝胆期MR图像显示囊性成分，即扩张的胆管（箭），明显强化。

83岁女性，恶性淋巴瘤。（a）动脉期显示肿瘤轻中度强化（箭）。（b）冠状位肝胆期图像显示肿瘤内穿行的非扭曲胆管显影（箭）。

知识点

  • 肝脏病变在肝胆期可部分或全部显示高信号，原因如下：(a) 增生肝细胞摄取，(b) 肿瘤细胞摄取，(c) 细胞外间隙滞留，(d) 瘤周滞留， (e) 肿瘤胆道强化。
  • B-HCA是最常见的HCA亚型，它吸收钆塞酸。根据之前的报道，超过 80%的B-HCA病灶在肝胆期呈等信号或高信号。
  • 大约10%–15%的HCC在肝胆期呈高信号，并且已经报道了高信号HCC 具有独特的病理和生物学特征。
  • 肝细胞外间隙扩大的病变，例如纤维化和坏死，由于钆塞酸的性质与常规细胞外造影剂的性质相似，因此在肝胆期能够显示钆酸滞留在细胞外间隙。
  • 组织病理学上，瘤周滞留与瘤周增生一致，其可定义为肿瘤周围环状的增生肝细胞。

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