心脏神经消融术 | 左心房神经节丛消融对血管迷走性晕厥患者心率减速力的影响

郑黎晖, 孙巍, 胡锋, 等.  左心房神经节丛消融对血管迷走性晕厥患者心率减速力的影响 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(4) : 300-305. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20210730-00157.

通信作者：

姚焰，Email：[e-mail]

摘要

目的

分析血管迷走性晕厥（VVS）患者左心房神经节丛（GP）去神经化消融术后心率减速力（DC）的变化。

方法

连续入选2013年5月至2016年1月在中国医学科学院阜外医院心律失常中心倾斜试验阳性VVS患者45例，年龄（41.3±14.2）岁，女24例，接受左心房GP消融治疗，术前及术后1年内定期复查动态心电图，分析DC、昼间DC（DDC）和夜间DC（NDC），并记录晕厥复发事件，并将患者分为复发晕厥组和未复发晕厥组。分析术中各个GP诱发迷走反应同术前和术后DC、DDC和NDC的相关性，并分析复发晕厥组和未复发晕厥组患者在术后不同随访时间点的DC、DDC和NDC的差异。

结果

所有患者在GP消融中诱发进而消除迷走反应，其中左上GP 38例，左侧GP 12例，左下GP 19例，右下GP 12例，右前GP 22例。7例患者未诱发迷走反应，术后也有晕厥发作。相关性分析提示各个GP的迷走反应诱发性和基线DC、DDC和NDC无相关性；左上GP同术后随访节点的DC、DDC和NDC呈负相关（P<0.05），右前GP与术后1 d的DC和DDC呈负相关（P<0.05）。多因素方差分析提示，与复发晕厥组相比，未复发晕厥组患者术后各个随访时间点的DC、DDC和NDC均明显降低（P<0.01）。

结论

左心房GP消融可以预防大部分VVS患者晕厥复发，其中左上GP和右前GP的消融对于心脏自主神经功能的影响最为明显。

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是由于精神紧张、体位改变等各种诱因通过迷走神经介导反射引起的心率减慢和/或血压降低伴有一过性意识丧失。迷走神经张力异常增高是VVS发病的病理生理基础^[1]。多项研究发现，消融心脏自主神经节（ganglionated plexi，GP）能有效减少VVS患者的晕厥发作^[2-6]。目前发现，心脏的GP形成了复杂的神经网络，分布在心脏的脂肪垫中，对窦房结和房室结的自主神经功能起到调控作用^[7]。心脏GP主要有7个，主要分布于左心房-肺静脉交界处和房间隔。但哪些GP在VVS的自主神经调控中发挥主要作用尚不清楚。心率减速力（deceleration capacity，DC）通过计算窦性心律心电图RR间期的周期性变化定量评估心脏迷走神经功能^[8]。本研究报道45例VVS患者行导管消融中不同GP消融对DC的影响，以评估不同GP在VVS患者自主神经调控中的作用。

资料和方法

1．研究对象：

连续入选2013年5月至2016年1月于国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心律失常中心接受左心房GP消融治疗的VVS患者45例，男21例，年龄（41.3±14.2）岁，中位晕厥7（3，34）次。入选标准：①符合2009年欧洲心脏病学会晕厥诊断和管理指南的VVS诊断标准^[9]；②晕厥发作>2次，且6个月内至少有1次晕厥发作；③经功能训练、β受体阻滞剂和米多君等治疗后晕厥仍反复发作；④基础试验或者硝酸甘油激发试验出现晕厥或者近似晕厥症状（胸闷、出汗、面色苍白、黑矇、听力下降或者反应迟钝），并且伴随以下情况之一者：收缩压≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≤50 mmHg、平均动脉压下降≥25%、平均心率<50次/min、窦性停搏>3 s、一过性交界区逸博心律、二度及以上的房室传导阻滞。

排除标准主要包括其他原因所致的晕厥，如主动脉瓣狭窄、病态窦房结综合征、肥厚型心肌病、短暂性脑缺血发作、肺动脉高压、癫痫、脑梗死或者脑出血、锁骨下窃血综合征、直立性低血压、高度房室传导阻滞、快速性心律失常以及药物或其他原因诱发的晕厥。本研究已经通过了医院伦理审查委员会的评估（审批文号：2012-430），所有患者签署书面知情同意书。

2．左心房自主神经节定位及导管消融：

局部麻醉下常规穿刺静脉放置冠状静脉窦及右心室导管。穿刺房间隔，将环状多导管（APT 12，中国惠泰公司）和4 mm的消融电极导管（Safire导管，美国雅培公司）送入左心房，在EnSite NavX三维标测系统（美国雅培公司）指导下进行左心房的三维解剖重建。采用高频刺激法和解剖方法定位GP^[2-6]。高频刺激法，采用Micropace高频刺激仪（澳大利亚Micropace公司）以消融电极在左心房内5个常见的GP发放高频电刺激（10~20 V，20 Hz，5 ms）。刺激部位包括位于左心耳嵴部和左上肺静脉间的左上GP、Marshall韧带附近的左侧GP、左下肺静脉后下方的左下GP、右下肺静脉后下方的右下GP和右上肺静脉前壁的右前GP。解剖方法定位GP，在上述GP分布区域经消融定位GP。如果10 s内未见任何迷走反应，则停止放电，并在三维标测指导下在毗邻部位再次进行尝试性消融（消融点在三维系统中应似云朵）。高频刺激或消融即刻出现窦性停搏、房室传导阻滞、心室停搏或者平均RR间期延长≥50%定义为迷走反应阳性和GP刺激位点有效。按照左上、左侧、左下、右下及右前GP顺序依次进行高频刺激及消融。消融中出现阳性迷走反应时经右心室4极电极起搏以维持心室率。消融用温控消融模式，温度上限60℃，功率上限40 W，每次消融至少60 s，消融终点为所有GP的迷走反应消失。解剖指导下的GP消融的终点为任一GP解剖定位区域连续5次尝试性消融均未引发任何迷走反应。

3．心率减速力分析：

采集患者24 h动态心电图数据分析患者的DC。采用MIC-24H动态心电图工作平台（北京今科公司）的位相整序信号平均技术计算DC^[8,10]：①展开24 h记录的所有RR间期，剔除房性和室性早搏，仅保留窦性心律的RR间期，将长于前一个RR间期的RR间期定义为减速周期并标记为减速点；②以每一个减速点前后各15个RR间期作为固定的心率段，按顺序确定所有的心率段；③叠加所有心率段并对每一点进行信号平均，X₀定义为所有心率段中心点RR间期的信号平均值，X₁定义为X₀右侧第1个RR间期的信号平均值，X_-1和X_-2分别定义为X₀左侧第1个和第2个RR间期的信号平均值；④采用公式计算DC=[X₀ X₁-X_-1-X_-2]/4。并将DC分为昼间DC（daytime DC，DDC，8：00~23：00）和夜间DC（nighttime DC，NDC，23：00~8：00）分别进行比较。

4．术后监测及随访：

消融术后留院观察24 h，口服阿司匹林100 mg，每日1次×1个月，并停用其他药物。术后分别于1、3、6个月及1年时随访患者的晕厥及其他临床症状。若仅有乏力、头晕、黑矇等前兆症状而无意识丧失者不定义为晕厥复发。分别于术前、术后1 d、1、3、6个月及1年时采集24 h动态心电图，分析患者DC、DDC和NDC。研究终点为术后1年内血管迷走性晕厥的复发。

5．统计学处理：

采用SPSS 22.0软件包进行统计分析，符合正态分布的连续变量以Mean±SD表示，正态性变量比较采用t检验，非正态性变量以中位数（四分位数）表示，采用Wilcoxon秩和检验，离散性变量以比值表示，采用χ²分析。通过Pearson相关性分析导管消融引发阳性迷走反应的GP位点同术前和术后各随访时间点的DC、DDC和NDC的相关性。采用多因素方差分析复发晕厥组和未复发晕厥组之间不同时间点DC、DDC和NDC的差异。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．基线资料：

术后1年随访期间，7例患者发生晕厥，其余38例无晕厥发作。晕厥和未晕厥患者基线血压、心率、左心房内径、左心室射血分数、直立倾斜检查情况等相比差异无统计学意义（表1）。

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2．消融参数：

患者平均放电（19±6）次，平均手术时间（49±6）min，消融时间（8±3）min，X线曝光时间（5±3）min。术中诱发迷走反应的部位：左上GP 38例（84.4%，38/45），左下GP 19例（42.2%，19/45），左侧GP 12例（26.7%，12/45），右下GP 12例（26.7%，12/45）及右前GP 22例（48.9%，22/45）。7例在所有GP位点均未能诱发阳性迷走反应，且术后仍有晕厥反复发作。与晕厥复发患者相比，未复发组各个GP的消融时间更长，在左上GP和右前GP诱发阳性迷走反应的比例更高。2组手术时间和X线曝光时间相比差异无统计学意义。在各个GP消融前后检测即刻心率变化，右前GP消融后，心率从（60.8±8.5）次/min增加至（78.9±7.4）次/min（P=0.01），而在其余4组GP消融前后心率变化差异无统计学意义（表2）。

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3．GP消融诱发阳性迷走反应和DC的相关性：

Pearson相关性分析结果显示，各个GP能否诱发阳性迷走反应与基线DC、DDC和NDC差异无统计学意义的相关性。左上GP的阳性迷走反应同术后各随访时间点的DC、DDC和NDC呈现负相关（P<0.05）。右前GP的阳性迷走反应与术后1 d的DC和DDC呈负相关（P<0.05）。其余GP位点的迷走反应与术后各随访时间点的DC、DDC和NDC差异无统计学意义的相关性（P>0.05，表3）。

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4．左心房GP消融对DC的影响：

与基线DC、DDC和NDC相比，未复发晕厥组患者术后1 d的DC值显著降低，在术后1、3、6和12个月的随访过程中呈缓慢增加趋势，但始终低于基线值；而复发晕厥的患者其术后整个随访过程中DC、DDC和NDC同术前相比差异无统计学意义（表4）。多因素方差分析提示，复发晕厥和未复发晕厥的VVS患者的DC差异有统计学意义（F=7.634，P=0.006）。术后1 d，1、3、6个月和1年这5个随访时间节点中DC差异均有统计学意义（F=11.562，P=0.001），2组间上述5个时间点的DC值相比差异有统计学意义（F=2.749，P=0.034）。

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讨论

本研究发现，左心房GP的消融可以显著降低VVS患者的全天DC、昼间DC和夜间DC，这一效应至少维持至术后1年。左上GP和右前GP的阳性迷走反应同术后DC变化存在相关性，复发晕厥和未复发晕厥的患者之间DC存在明显差异。提示左上GP和右前GP可能在VVS的发病机制中发挥了重要作用，导管消融对左上GP和右前GP的去迷走化可能在术后晕厥不再复发中扮演关键角色。

我们和国际上其他中心开展的研究发现，通过导管消融左心房GP能诱发出继而消除心率下降和/或血压下降的迷走反应，从而改善晕厥发作^[2-6,11]。显然，心脏迷走神经在VVS的发病机制中扮演重要角色，而左心房GP是迷走神经支配VVS发病的关键靶点。然而，在左心房GP中，哪些GP发挥关键作用以及与晕厥复发的相关性目前尚不清楚。另一方面，在迷走神经功能的评估中，直立倾斜试验诊断VVS的敏感性和特异性有限，研究显示直立倾斜试验仅代表了患者对低血压状态的易感性，试验结果阴性不能除外VVS的可能性^[12-13]。心率变异性也是心脏自主神经功能的重要评价指标，但其存在较多局限性，目前难以成为定量评估迷走神经功能的客观指标。我们团队前期研究发现，DC通过对24 h窦性心律的整体趋向性和周期性分析，能定量评估心脏迷走神经的作用强度，并能动态反映VVS患者导管消融治疗术后的迷走神经张力的变化^[10,14]。

本研究采用DC值评估左心房GP去神经化消融对迷走神经功能的影响，并探讨了其与晕厥复发的关系。结果发现，大部分患者在GP消融中激惹和诱发出心率和/或血压下降的迷走反应，去神经化后DC下降，窦性心率增加，提示迷走神经张力下降。术后1年随访期中大部分患者无晕厥发作，迷走神经张力持续低于基线状态。更为重要的是，晕厥不再复发的患者尽管在不同的GP位点可以诱发出阳性迷走反应，但左上GP和右前GP是最常见的诱发区域，彻底消除这些位点的迷走反应，可引起心脏迷走神经功能有意义的改变，从而预防晕厥的复发。而在所有GP位点不能诱发阳性迷走反应者，其复发可能就是与未能消融影响这些部位的迷走神经分布有关。既往病理解剖学研究显示，左上和右前肺静脉口神经节的分布数量显著多于左下和右下肺静脉^[15-16]。新近研究也发现，右前GP消融可能引起VVS和心房颤动患者的心率明显增加^[4,17]，并且使得VVS的去神经化疗效维持较长时间。显然，导管消融主要是通过较为彻底地破坏左上和右前GP、影响心脏迷走神经功能发挥治疗晕厥的作用。术后1年内不同时间点随访显示，大部分患者无晕厥发作，迷走神经张力维持于低于基线状态，提示通过导管消融主要通过影响左上和右前GP有效影响了迷走神经功能，改善了晕厥的发作。

本研究发现，复发和未复发晕厥患者的基线资料相比差异无统计学意义（表1），而38例未复发晕厥的患者在不同GP位点可以诱发出阳性迷走反应，且以左上GP和右前GP为最常见的诱发位点，消融后1年的随访期内未再复发晕厥。但其余的7例复发晕厥的患者在所有GP位点均未能诱发阳性迷走反应，术后出现晕厥复发，提示心脏内GP的位置可能在不同VVS患者存在变异，需要进一步研究予以证实。此外，既往有些研究提示可在右心房低位间隔部位可能存在的GP部位进行消融，可能有效治疗VVS^[18-19]。然而，由于右心房低位间隔区域毗邻房室结区域，为防止房室传导阻滞风险，故而未在该区域进行尝试。

本文研究发现，左心房GP消融能显著改善VVS患者的迷走神经功能，左上和右前GP在其中可能发挥关键作用，但尚不能排除这2个GP的有效性来自于左房其他GP消融的累加效应。尤其左下和右下GP在VVS的自主神经调控中的作用还有待于未来更多专门设计的前瞻性随机临床研究予以评估。

参考文献略