▲●五苓散(千古第一利水方)临床16例应用
一 【简介】
1、组方：猪苓十八铢9g去皮，泽泻一两六株15g，白术十八铢9g，茯苓十八铢9g，桂枝半两6g去皮，共捣为散，以白饮和服方寸匕6g，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
2、功能：利水渗湿，温阳化气。
3、主治：
1) 蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。
2) 水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。
3) 痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。
二 【运用】
1)、本方为利水之剂，所治诸证以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。
《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所涵甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。
2)、若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；
水湿壅盛者，可与五皮散合用；
泄泻偏于热者，须去桂枝，加车前子、木通以利水清热。
3)、有无表证皆可用：
五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦、膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可。
4)、常用于肾炎、肝硬化所引起的水肿，以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等，属水湿内盛者。
5)、现代一般用汤剂，热服，但不宜久煎，不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。 湿热者忌用，且本方不宜常服。
临证多用桂枝，辛温通阳，化气行水，而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。
6)、用药禁忌： 若汗下之后，内亡津液，而便不利者，不可用五苓，恐重亡津液，而益亏其阴也；一切阳虚不化气，阴虚而泉竭，以致小便不利者，若再用五苓以劫其阴阳，祸如反掌，不可不慎。
三、【附方】
1)、茵陈五苓散 （《金匮要略》）----组方：茵陈蒿末4g、五苓散2g，上二味和，先食饮方寸匕6g，日三服。利湿退黄，主治：湿热黄疸，湿多热少，小便不利等证。
2)、四苓散（《明医指掌》）----组方：白术、茯苓、猪苓、泽泻各9g，水煎服。渗湿利水，主治：内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。
3)、胃苓汤（《丹溪心法》）----组方：五苓散、平胃散各3g，上合和，姜枣汤，空心服。功能：祛湿和胃，行气利水。主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止。
四、【药理研究】《日本药学会杂志》（1985；3：29）：
复方实验研究表明，本方煎剂给正常大鼠灌胃及健康人和家兔口服，均有显著的利尿效果。
《第二届和汉药讨论会记录》：对用盐水注射，而引起局限性水肿，造成水代谢障碍的家兔，给予五苓散，可利尿并促进局限性水肿的吸收。
大量现代药理实验研究证实：五苓散具有显著的利尿作用，能调节机体的渗透压感受器，调节水、电解质的代谢；同时还能扩张血管，起到温和而较持久的降压作用。
五、【临床应用】五苓散常用于：治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水；急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎、脑积水等。
注意： 但必具备本方证特征。这些病证的病理本质都与水液代谢异常，水饮异常停积有关。
六、16案例----使用及随症加减经验
一)、肾炎：
症见：见水肿尿少者----本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。
聂惠民医案：王某某，女，11岁，学生，
即诊：病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。
尿常规：蛋白（一），白细胞8～10，红细胞10～15；血常规：白细胞10900。
西医诊断：某医院诊为急性肾炎。
中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五苓散化裁，
组方：茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、桂枝4g、炒白术12g、金银花15g、生黄芪12g、山药10g，车前子10g，水煎温服。
进程：进药六剂，诸症大减，守方调治月余而愈(尿常规阴性)。 追访三年，病未复发。
二)、膀胱炎：
症见：见尿急、尿频、尿痛者----本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。
焦树德常用组方----五苓散加黄芩9g、黄连9g、黄柏9g、生地9～15g、木通6g，
主治：治疗下焦湿热所致的小便频数、不利，尿道不痛，口渴但不欲多饮，舌苔黄腻，查尿常规阴性者。
另方：也常以上方去桂枝，加柴胡10g，
用于：治疗泌尿系感染属于下焦湿热证者。
加减：如小便时疼而带血者，再加小蓟炭30g、茅根炭30g、瞿麦15g，黄柏改为黄柏炭12g。
三)、神经性尿频：
症见：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性----宜本方加覆盆子； 若阴寒为重----宜本方加附子。
案例：李某某，男，7岁，小学生，
病史：患尿频半年余，初始小便次数为多（比一般儿童），每次入厕，无尿痛不适，亦无其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为正常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。 前去医院经化验检查未发现阳性体征。 病情不愈，求中医诊治。
主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。
辩证：此证乃膀胱气化失职而致小便不利。
治则：宜化气行水，宗五苓散化载。
组方：猪苓、茯苓各8g、泽泻8g、桂枝4g、白术5g、党参6g、生龙骨12g、覆盆子3g。六剂，水煎服。
进程：药后诸证皆减，调治月余而愈。追访三月未复发。
四)、水疝：
症状：肾囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，
组方：本方----加薏苡仁、橘核、川楝子。
案例：患者----马某，男，2.5岁。
病史----病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。
证见：肾囊肿大如鸡卵大（右侧），肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。
证属：气化失职，水湿蓄聚而致。
治则：治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。
治方：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝3g，炒白术8g，橘核6g，炒薏仁10g，川楝子5g，水煎温服。
进程：服三剂后肿势大减，余证亦轻； 继进四剂，积液消失，肾囊恢复正常，三年未复发。
五)、急性肠炎：
症见：a 水泻如注、小便少，甚者小便全无者， 治方：本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；
b 若热重者----治方：本方去桂枝为宜。
c 慢性肠炎，稀水便者----本方合入理中汤治之，效果为佳。
d 菌群失调所致慢性腹泻---- 症状：腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。 治方：用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。
六)、胃潴留----症见：胃内有振水音，属水气不化者，
治方：宜五苓散本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
七)、肝炎----症见：急性黄疸型肝炎见发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。 肝功能试验异常。
治方：用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30～50g，黄芩、佛手、焦三仙各10g，板蓝根、丹参各15g。
症见1：痰饮----寒热咳喘， 痰多 稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。
治方1：用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。
症见2：痰饮----咳喘大减，咯痰不爽者，
治方2：五苓散加杏仁10克。
八)、慢性充血性心衰：
症见1：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。
治方1：用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6g，党参15g，麦冬10g，五味子、车前子各6g，水煎服。
症见2：心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，
治:2：可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。
九)、 冠心病：
症见：体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、β 脂蛋白 、三酸甘油酯升高，心电图示冠心病征象。
治方：猪苓、茯苓、泽泻各30g，白术60g，桂枝18g，研为散剂，每次服3～6g，早晚各服1次，温开水送下。 戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体。
十)、尿潴留：
症见1：膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。
治方1：用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10g，水煎服。 重用泽泻、猪苓、茯苓各20g。
症见2：产后尿潴留：见小便不利者，
治方2：宜五苓散加乌药。
案例：患者----张某某，女，29岁，
病史----患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下，少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。
证属----产时劳伤，膀胱气化不利而致。
治则：治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。
组方：猪苓、茯苓、泽泻各12g，白术10g，桂枝5g，党参15g，金银花15g，通草6g，水煎服。
进程：3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。
十一)、尿崩证----症见：多饮多尿、属气化不利，水津不布者，
治方：宜用五苓散本方。
十二)、遗尿：
患儿----刘某，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。 辩证----据《素问 · 宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，
治则----治当调理化气功能。
治方----取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。
进程----睡中已知尿意，有时能自动起床小便。 上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。
十三)、心源性水肿：
症见1：心悸、气短胸闷，小便不利，下肢浮肿，按之凹陷，乏力者，
治则1：宜五苓散本方与生脉饮合方治之。
若肿甚者，再加车前子；
虚甚者，再加黄芪，酌加西洋参。
十四)、▲眩晕证：
证见1：属水饮内停者，
治方1：宜五苓散方加甘草、葛根。
症见2：眩晕见头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。
治方2：用五苓散(汤)加半夏、赭石各15g，陈皮、甘草各10g，水煎服；
病愈后，断以补中益气汤调理。
十五)、湿疹：
案例：患者----周某，男，64岁。
病史----患两下肢及颈项部湿疹已两年多，时轻时重；本次发作月余。所见渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，苔薄白，脉濡缓略浮。
辩证：证属阳虚，不能行气利水，湿邪郁于肌表。
治则：治宜温阳化气利水，用五苓散方加减：
组方：茯苓10g，桂枝9g，泽泻9g，白术9g，苡仁24g，
进程：三剂好转，又三剂症状消失，一年随访，未复发。
十六)、▲消渴----焦树德：
治方：用五苓散合六味地黄汤；
特色：重用生地40～50g，改桂枝为肉桂1～3g，
加生石膏30～40g、葛根15g、天花粉15g，
功能：用以治糖尿病消渴引饮者，不但能止渴，并且能使血糖和。
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