黄开泰：愿闻病机何如3论《素问·至真要大论》病机

​愿闻病机何如

三论《素问·至真要大论》病机

（黄开泰原创）经文：帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘈，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，痛酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

这段经文，中医称之为病机十九条，历代都极为重视。分析病机十九条，其文化意义包含了如下2个方面。

1.诸**皆属于*

病机十九条，历代中医有诸多的阐述，许多认识十分深刻，深化和丰富了中医的病机理论，但病机十九条的文化价值却少有认识。什么是文化价值？对理论、对实践具有规范作用，确立思维逻辑的价值。任何一种理论体系，或者实践活动，思维逻辑是根本，理论规范是原则，只有在理论的逻辑规范之中进行思维，才可能开展实践活动。病机十九条的文化价值，最重要的就在于确立了中医临床思维的逻辑规范，使“阴阳应象思维”临床实在化了，在中医理论与临床病人之间，架起了一条逻辑桥梁。

病机十九条可分为客观和主观两个基本内容。症状是客观，如“诸湿肿满”、“诸痉项强”等，是病人反应出来的疾病现象；“皆属于某”是主观，如“皆属于脾”的脾，“皆属于湿”的湿，是医生对“诸湿肿满 ”、“诸痉项强”等“审察病机”之后，形成的主观认识。病机十九条说明了“病机何如”，也就是什么是病机的问题。什么是病机呢？“皆属于某”的“某”就是病机，有五藏之病位，有六淫之病邪，有虚实之病性。从逻辑意义上看，病机十九条是对“审察病机，无失气宜”的具体说明，即如何“审察病机”，审察哪些病机，可以简单表示为：症状→病机要素（病位、病性和病邪）。

《素问·至真要大论》用“诸**皆属于*”的逻辑格式，说明了病机的具体内容，确立了“审察病机”的逻辑规范，明确了症状→病机的思维程序，这就是病机十九条的文化价值。症状→病机不是按图索骥，而是“审察病机”，也就是审察症状内在的“皆属于某”的具体性质，有了“皆属于某”的分析判断之后，才能做到“治病必求于本”。诚如朱丹溪所说，“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异，为汗、吐、下投其所当投，寒、热、温、凉用其所当用。”（《丹溪心法》）“诸**皆属于*”实质就是说明“审察病机”，体现了“审察”的逻辑。

“诸**皆属于*”不是一成不变，不能墨守成规。从语境看，在病机十九条之前，有“审察病机，无失气宜”，指出活生生的人因应“天地合气”发生疾病形成病机，分析病机除了立足于临床症状群，还要“无失气宜”，结合与就诊病人相关联的天文、地理、人事等实际情况，遵循因人制宜、因地制宜、因时制宜的求实求是原则；在病机十九条之后有“谨守病机，各司其属”，强调了通过“各司其属”的求之、责之，去实现“诸**皆属于*”的认识。没有“谨守病机”——症状→病机的逻辑规范，不能“审察病机”；没有“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的具体分析，同样不能“审察病机”。中医临床的思维活动，既有症状→病机的规范性，又有客观求实、求是的灵活性，把两者结合起来，就叫“辨症求机”。只有“辨症求机”，才能明确治疗目标，治疗才能获得“疏其血气，令其调达，而致和平”之效。

要特别指出的是，病机十九条不是临床标准，而是逻辑规范，要注意防止把病机十九条绝对化，避免刻舟求剑的机械僵化。如“诸痉项强”在病机十九条中和“皆属于湿”联系起来，但并不等于“诸痉项强”就是“湿”，也不等于“湿”的症状就是“诸痉项强”。“湿”在病机理论之中，属于病邪要素，临床表现多种多样，因人而异、因时而异、因地而异，不仅仅“诸痉项强”，还可能“湿热不攘，大筋耎短，晓筋驰长”。以“诸痉项强”的症状为例，经典理论涉及到的病机有哪些呢？《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》12条：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“欲作刚痉”的病邪是风寒；13条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛，急，必介齿，可与大承气汤。”“痉为病”是由于阳明府实所致。就病机十九条和《金匮要略》，“痉”的病机就有湿、风寒、阳明腑实的不同。再如，“诸湿肿满”，也不一定“皆属于脾”，有的属于肝、属于肺、属于肾。《金匮要略·水气病病脉证治第十四》14条：“肝水者，其腹大”，15条：“肺水者，其身肿”，17条：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛”。

就临床实际情况看，病机与症状的关系很复杂，如大便干燥，阴虚有之，热结有之，风郁有之，阳虚有之，气滞有之；腹泻可能脾阳虚，可能肾阳虚，可能脾阴虚，可能脾湿，可能积滞，可能清阳不升。西医明确诊断的“病”，经“审察病机”的分析，具体的病机性质也是多种多样的，如冠心病也许是瘀血，是气虚，是寒逆，是阴虚，是血虚，是气郁，种种不同，将西医的“病”和中医的某个病机继续对应起来，背离了“审察病机，无失气宜”中医临床原则。可是这种方法已经成为了中医的普遍方法，最为典型的就是将冠心病和“阴乘阳位”的胸痹，或是瘀血的病机等同起来，这样的等同是一种严重的文化错误，破坏了中医“审察病机”的临床思维。理论上，病机是清晰的、确定的，寒热虚实、六淫七情、五藏表里具体而明白，但临床中，病机是不确定的、复杂的，病机和症状的关系不确定，寒热有真假，虚实有相反；病机与病机之间的关系不确定，阴虚和湿邪并存，阳虚和热邪同在，气滞因为气虚，血瘀因为血虚等。西医之“病”和头疼发热等症状一样，和病机的联系没有绝对不变、统一的机械模式。

金元时期的医家刘完素，在病机十九条基础上增加了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对病机理论做出巨大贡献。病机十九条没有燥，不是《黄帝内经》的疏忽遗漏。在《素问·至真要大论》的病机十九条之前，无论风、寒、暑、湿、燥、火六气，还是风、火、湿、燥、寒五运，燥都是极为重要的内容，病机十九条不应该没有燥。那么如何理解这个问题？《黄帝内经》是中医学的奠基之作，以天人相应的基本观念、逻辑规则和概念体系为立学的主要内容，其文化价值在于为后世立规矩、树典范、启思维，与西医确定临床标准——什么“病”都有标准，什么“病”都有治疗规范——男女老幼、春夏秋冬“病”同，治疗就同，无须“谨候气宜”，不用考虑活生生的人的生命差异。如果把病机十九条当成一种临床标准，就大大贬低了它的文化价值，病机十九条中没有“燥”的病机就很好理解了。

二、病机要素

《素问·至真要大论》病机十九条对“病机何如”的回答比较具体，深入到了病机要素的层次。何为病机要素？病机的具体内容。概括地讲，病机十九条的病机要素有三：病邪、病位、病性，病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病邪有火、湿、风，病性有热、寒。如“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病邪说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。病位、病邪、病性是病机的三个基本要素，具体说明了“审察病机”是“审察”哪些病机，也反过来说明了，病机有病位、病邪、病性的基本区别，“审察病机”需要落实到病位、病邪、病性的具体性质。

病机十九条中的病位、病邪、病性的具体性质是多样的，“诸**皆属于*”的逻辑规范，以病机的具体性质为本，病位有五藏的具体，病邪有火湿风的具体，病性有热寒的具体。病机十九条的病位、病邪、病性是病机之纲，藏腑气血、六淫七情、寒热虚实是病机之目，通过从纲到目，症状→病机的思维，疾病本质就落实到了具体的藏腑病位、具体的风寒暑湿燥火病邪、具体的寒热虚实病性。有了具体的藏腑病位、风寒暑湿燥火病邪、寒热虚实病性，就有了具体的治疗目标，在表者汗之、在里者攻之、实者泻之、虚者补之等就有了决策依据。到了《伤寒论》，病机要素有了创新发展，在病位、病邪、病性的基础上，还有了病形、病种和病势等要素，完善了“审察病机”的内容。

病形是是病邪在一定情况下反应的状态，分有形与无形两种。《伤寒论》的有形之变，在太阳病为蓄水、蓄血、结胸，在阳明病是腑实燥屎内结，是内在气血津液等在病邪传变——“热入”发生的“之化之变”。一般说来，有形之变关键在邪之依附、留着，形成窠臼，没有依附、留着多为无形之“证”，有了依附、留着则多为有形之“证”。有形之“证”发展成为癥块积聚，更能阻滞气化，若未能扭转有形胶结之势，最终升降息、出入废，故《伤寒论》在太阳病有小青龙汤外散风寒内化水饮之分消，以防结胸之变；在阳明病有“急下之”以攻燥屎，以免阴津涸竭之忧。

病种是病机规范形成的、具有一定特异性的临床症状群的复合型病机要素，其内在的病机构成具有一定的稳定性，即在一定的时间过程中，病机的构成和基本性质不会变化，如太阳病之风寒袭表、营卫失调，阳明病之胃家实，少阳病之半表半里等等，由于病种的病机（为了和证候病机相区别，我称之为病病机）具有一定的稳定性，故是太阳病就当解表，是阳明病就当清里，是少阳病就当和解，病病机不变治疗原则就不变，哪怕是已经解表攻里，太阳病仍在者仍解表，阳明病仍在者仍清里。

病势是病机变化趋势的概括，一般有好转向愈和传变加重两种基本情况。《伤寒论》多用“欲解”、“解”、“欲愈”、“愈”来表达好转向愈的病势，如10条：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”用“传”或“变”表达病情加深加重的趋势，习惯上称传变，如4条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦脉数急者，为传也。”病势好转，欲愈、欲解可以不药而愈者，就无须治疗；病势传变者，则根据传变趋向和趋势，急者治标缓者治本，或先安未受邪之地阻断传变，或釜底抽薪顿挫邪势以扭转传变。病机要素及其要素关系的问题，我在《中医之和-辨证论治的生命哲学》一书中有详细论述，这里就不再多说了。

需要强调的是，病机十九条的价值，远远不只是那十九条“诸**皆属于*”，它确立了中医临床病机思维的逻辑规则，回答了如何“审察病机”的问题，使中医分析临床疾病本质有规矩可依、有方法可循。《伤寒论》的文化价值，不仅仅在于完善了病机要素，还在于创立了辨证论治，形成了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”中医临床模式，将“审察病机”从症状→病机的分析，发展为症状→病病机→证候病机的分析，开启了中医“辨病”之先河，区分了“合病”之证和“并病”之证，完善了中医病机的理论原则和逻辑方法，大大增加了“十全”的可能性。（黄开泰原创）