「干货」腰椎椎间孔外口的解剖学研究对腰腿痛治疗的临床意义
【摘要】
目的：通过对腰椎椎间孔外口的解剖观察，试图解释针刀松解外口对腰腿痛治疗的临床意义。
方法：分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室合作，于随机选取的二具解剖材料上行腰椎间孔外口的解剖观察。
结果：既往所认为的“安全三角工作区”的说法与解剖观察不一致，于外口处椎间盘与神经根之间是直接紧密接触的，后外侧方突出的腰椎间盘可以直接压迫到行于外口处同序数的腰脊神经根。
讨论：椎间孔外口处由于纤维隔与骨性结构所形成的骨纤维管，使得椎间盘突出时形成了一个神经通行处的骨纤维管狭窄，从而压迫同系数的脊神经根，引起根性症状。外科开放性手术从前面切除突出的椎间盘达到神经根减压的目的；而针刀松解术从后外侧入路，松解了神经根周围的纤维隔等软组织，使神经根增大了活动空间而达到减压的目的。
一：目的。
在临床上，西医开放性手术对腰突症的治疗取得了很大的成功，解决了大部分腰突症患者的临床症状。虽然有少部分的病人出现无效及复发的现象，但总体来讲，为解决人类的腰腿痛作出了巨大的贡献。
近30年来，蓬勃发展起来的小针刀治疗也同样宣称对腰椎间盘突出症的治疗取得了极好的治疗效果。
10年前，我还是一位西医骨科大夫，正热衷于椎间盘的开放性手术治疗，对小针刀治疗腰突症持怀疑的态度。随着对针刀的研究，以及病例的积累，慢慢发现对于那些认为是外科开放性手术完全适应症的腰椎间盘突出症患者，运用小针刀治疗，其疗效达到了与外科开放性大手术不相上下的治疗效果。
对于腰突症的开放性手术和针刀松解术在腰椎间盘突出症这个问题上，为何能取得如此相近的效果，深感兴趣。从外科的手术治疗到针刀松解治疗，这是我一个人在不同的时期开展的工作，用的是同样的诊断标准，那么这两种治疗方法的内在之间必定其相同之处。我试图寻找出一个理由，让骨科医生和针刀医生都能够接受和理解，因而特意从标本的解剖入手。
二：方法。
分别与上海第二军医大学解剖教研室和上海中医药大学解剖教研室联系，随机取二个腰椎实体材料，行椎间孔外口的解剖学观察。
先从腹腔前入路，去除内脏后，直至暴露至腰大肌为第１步。开始逐层深入解剖。直至椎间孔外口，再从后入路，打开椎板，暴露椎管从内观察神经根与椎间盘之间的关系，也即从内口来观察神经根的走向。再打开硬脊膜，对神经根进行观察。
三：结果。
在报告我的结果前，有必要复习一下既往解剖书上对此结构的描述，以便于与我看到的结果做一个比较。
解剖书的描述为：
1、腰椎间孔组成：腰椎椎间孔前部由上位椎体的下后缘和下位椎体的上后缘及椎间盘后缘组成；椎间孔上下缘由上下椎弓切迹组成，椎间孔后缘由关节突关节组成。如图１。
2、腰神经根位于椎间孔的上1/2处，占腰椎间孔的近1/2。椎间盘在椎间孔的位置上不易压迫到神经根。
3、腰神经根从椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前、向下方斜行越过椎间盘纤维环，它与下一椎体的上缘及其上关节突的前外侧面构成一无重要组
织结构的安全三角区，即所谓的“三角工作区”（triangular working zone），椎间盘纤维环的后外侧部即位于此区内，且表面无骨性结构遮挡。如图2。
我所观察到的是：
１、关于腰椎间孔的组成同上所述，不同的是，腰脊神经根的走向与上述描述不一致。腰脊神经前支是由椎间孔的上1/2处向下移行，至椎间孔的下1/3处出孔。其间，外口处有纤维隔将外口的上2/3包裹封闭，神经根出孔后紧贴横突根部腹侧与椎体形成的夹角处几乎呈垂直下行。图片上，不存在所谓的安全三角区，而是一片安全的工作区域。外科微创手术穿刺部位，应位于同节段的脊神经根的外上后方，而非外下后方的所谓安全三角工作区内。
附图：
腰3神经根出椎间孔外口走向示意图（上海第二军医大学解剖教研室标本）
腰4、5神经根管内走向示意图（上海第二军医大学解剖教研室标本）
腰3、4神经根出外口后走向示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）
纤维隔示意：椎间孔外口的纤维隔组织。（上海中医药大学解剖教研室标本）
纤维隔示意：掀开椎间孔外口的纤维隔组织。（上海中医药大学解剖教研室标本）
神经根腰椎管内神经走向（上海中医药大学解剖教研室标本）
腰3神经根外口针刀松解术示意图（上海中医药大学解剖教研室标本）
四：讨论。
以腰4、5椎间盘右后外侧突出为例说明：经我们观察到的情况是，腰4、5突出的椎间盘从腰４神经根的前内侧挤压，而腰4神经根的后外侧被纤维隔及关节突等骨性组织牢牢固定，逃逸空间很小。在此种情况下，同序数的腰4神经根是很容易被压迫到的，同时，下位的腰5神经根被压迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神经压迫，而非以往认为的只有在巨大的或极外侧型突出情况下才压迫腰４神经根，这与原来 “腰4、5椎间盘后外侧突出，压迫腰5神经根”的观点不完全相同。
西医骨科从前方将突出的腰4、5椎间盘髓核摘除，从而对受压的神经根起到减压的作用；而针刀松解术，是从腰4、5椎间孔外口进入，将腰4脊神经根的外后方挛缩的纤维隔、肌肉等软组织松解，从而给腰4神经根一个逃逸的空间，也达到了相同的治疗作用，或从腰5骶1椎间孔外口针刀松解，也可对腰5神经根起到一定的松解作用。
椎间孔外口针刀松解技术的运用要严格掌握适应症，单独进行椎间孔外口针刀松解即获得成功的适应症是较少的，这一点正同外科的微创技术运用一样，在严格掌握适应症的基础上，才能获得成功。
西医骨科对于部分适应症的腰椎间盘突出症运用微创手术，如射频，激光、切吸、臭氧等，从后外侧入路，从所谓的安全三角工作区入路，对突出的椎间盘进行减压术，取得了成功，前提是适应症要严格掌握。
对大部分腰突症患者运用后路入口行椎间盘摘除术，对突出的椎间盘进行减压，也取得了成功。这种方法的适应症范围要比微创手术的适应症范围广泛。后入路对骶棘肌起到了广泛的剥离作用,事实上已做了对腰突症的治疗。
同样，针刀医生，运用针刀，对腰突症患者在松解腰臀部肌肉等软组织的基础上，再运用小针刀松解椎间孔外口，或对于部分患者在严格掌握适应症的基础上，单独运用椎间孔外口针刀松解术，也取得了极好的疗效。针刀松解术的治愈率与开放性手术的疗效不相上下。针刀对腰突症的治疗，往往是对腰臀部的紧张、挛缩、粘连的肌肉等软组织进行松解剥离，从而调整了腰椎部位的力平衡，使腰椎间盘处的压力恢复到正常，从而达到了对相应神经根的减压作用。如果，通过对肌肉等软组织的松解还不能完全治愈，再配合椎间孔外口的针刀松解，可大大提高疗效。针刀治疗此类疾病，如同是外科的大开放手术剥离后侧骶棘肌，再椎间盘减压，适应症的范围非常广泛，疗效也比微创治疗好。对于一部分的腰突症患者，单独使用椎间孔外口的针刀松解术，也取得了极好的疗效。就如同是外科的微创手术治疗，适应症范围小。
进一步说明（以下皆以腰4、5椎间盘后外侧突出为例）：
1、在1000例腰椎间盘突出症的开放性手术中，通过打开椎板后入路手术时，发现下位的腰5神经根自低于腰4、5椎间盘平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎间盘卡压，术中腰5神经根也极易被牵拉开，且无明显的充血、水肿现象。只有中央型突出时，下位序数的腰5神经根才可能被压迫，同时发现硬膜及马尾神经被压迫。
2、在腰4、5椎间盘后外侧型突出的病例中，腰5神经根从低于腰4、5椎间盘平面处与硬膜囊分离，呈小于30°锐角下行，若被压迫时，很难解释为何只压迫腰5神经根而对与之相邻的马尾神经却丝毫不压迫，以至于出现典型的根性症状。而用压迫了同序数的神经根即腰４神经根的假设则可以轻易解释，突出的椎间盘与纤维隔前后夹击，卡压了通行于椎间孔外口的腰4神经根，而出现典型的单纯的腰4神经根性症状。不过，在神经的定位上存在疑问。
3、小针刀在单纯腰椎间盘突出症的治疗中，单纯的椎间孔外口松解就可以取得良好的疗效，加上肌肉横突、关节囊等部位的松解，及相应手法治疗后，治愈率提高到81％以上，有效率95％以上。
4、针刀在松解腰4神经根外口处的纤维隔时，刺激到了腰4神经根，出现同侧小腿后外侧的窜麻感。当下肢痛麻感明显消退后，再做椎间孔外口针刀松解术，则不容易出现此现象，因为受压的神经根的无菌性炎症已明显消退，痛阈已大大提高了。
5、部分偏中央型的患者，单纯的外口松解术疗效并不理想，因为此时神经根受压部位不在外口处。必须结合椎周软组织松解、椎间孔内口松解、手法复位、骶管扩张、三维牵引等手段，才能达到较满意的治疗效果。因此，临床上会出现此种现象：有的患者用针刀行椎间孔外口松解术，只需1～2次，症状消失，但还有部分患者仍留有部分症状，必须结合其他办法
6、腰突症患者在手术中，处于拱桥上，有一半的患者原来突出的椎间盘在麻醉状态下并不突出了，有腰椎间盘手术经验者会有同感。
7、腰椎间盘突出症患者行骶管扩张术时，当液体量达到30ml以上时，会出现患侧的下肢症状加重，健侧不出现，而在行外口纤维隔松解术后一周再做骶管扩张术，则一般不会再出现患侧症状加重现象。
8、腰椎间盘突出症急性发作者，用椎间孔外口针刀松解法疗效较佳，慢性病程者总体疗效会差一些，必须要配合椎管外软组织的松解才更有效。
9、针刀术后，结合手法，进一步松开纤维隔等软组织，调整椎间关节，使椎间孔的位置恢复正常，神经根通行的骨纤维管道恢复正常，增加疗效。
10、针刀椎间孔外口松解时，患侧下肢出现有窜麻感者疗效较佳。也说明针刀松解越靠近神经根，疗效越佳。一般行椎间孔的后下部处松解较佳。
五：总结。
通过对腰椎间孔外口的解剖观察，提出同序数的脊神经是于外口处骨纤维管内通行，并于椎间孔外口的下1/3处穿出，紧贴下位的腰椎横突根部腹侧与椎体形成的夹角处下行，并没有所谓的安全三角区。同序数的脊神经根与相应的椎间盘纤维环之间关系紧密，如腰4神经根与腰4、5椎间盘的关系紧密。因此，当腰椎间盘后外侧突出时，容易压迫到同序数的脊神经根，而非一定压迫到下一序数的脊神经根。这一结构特征，为针刀椎间孔外口松解术治疗腰突症提供了一定的理论依据。