早期肺腺癌的不同病理分型-矛盾与挑战

作者：中山医院张勇 肺结节前沿

早期肺腺癌的预后与病理学类型密切相关。原位癌AIS和微浸润腺癌MIA的预后良好，实体型及微乳头最差，其他类型居中。这篇文章综述了早期肺癌不同病理类型的预后差别。对于临床有很好的指导意义。文章发表在2020年6月份的肺癌转化研究(TLCR)上。

总的来说，AIS和MIA被认为完整切除后不会复发；浸润性腺癌中，贴壁样生长为主的腺癌也为复发低风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发可能的病理亚型；而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。

WHO现行的肺腺癌病理分型

病理上区分原位癌与微浸润腺癌有困难，然而可能临床意义不大

AIS和​MIA预后都非常好，AIS 的定义为肿瘤细胞贴壁生长，肺泡形态正常。MIA也以贴壁为主，但有不超过5mm的局灶浸润。两者都没有血管与胸膜侵犯。AIS不允许有任何的乳头/微乳头成分及肺泡内肿瘤细胞，而MIA还要进一步除外坏死。AIS和MIA的诊断需要完整的组织学切片观察。除此之外，经常发生的肺泡壁的硬化和间质崩塌可能会被误认为是浸润，导致AIS和MIA在病理上鉴别的难度。

肺原位癌，纯贴壁样生长。常见肺泡结构间质崩塌，误认为浸润。与MIA有时难以区别。

然而临床上鉴别AIS和MIA并非很重要，一项研究显示AIS和MIA的术后5年无疾病时间均为100%。这提示今后的分期中，可能需要将MIA从目前的Ia期中去除，列入与AIS相同的0期。

某些贴壁样生长的腺癌预后与AIS和MIA类似

有研究显示，贴壁成分>50%的腺癌（注：即磨玻璃成分大于50%的腺癌），术后5年无疾病生存也为100%。贴壁成分越多预后越好。

但也有研究表明，贴壁样生长成分＞80%的腺癌，5年无复发的概率为67%，也一定的复发风险，但比贴壁样成分小于80%腺癌复发风险低。

注：这两个结果有些矛盾的地方，主要和肺结节的选择不一祥有关。所以说，用磨玻璃成分大于50%作为肺结节预后好的标志，是有很大缺陷的。

复杂腺泡型/腺体融合/筛状为复发高风险

在WHO肺腺癌分型中，腺泡型腺癌组织学上可以分为简单腺泡和复杂腺泡/腺体融合/筛状排列。其中，简单腺泡型复发风险为较低，为中等复发危险；然而复杂腺泡型为主者的复发风险将显著升高，基本与实体型一致。

腺泡型腺癌，A:简单腺泡结构；B:复杂腺泡；C：筛状排列

乳头型为主的腺癌，其形态和预后的异质性差异很大

虽然乳头型为主的腺癌，通常被认为仅仅是中等复发风险的病理类型。但也有研究报道其5年无复发的概率较低，只有38%。乳头型腺癌的病理表现可以为(1):假性贴壁样，乳头较小，细胞异性较小；(2):中等异型，乳头大小中等；(3):乳头大小不一，细胞异型性强。第三种乳头大小不一的乳头型腺癌，预后要比假性贴壁样的乳头型腺癌预后差。为复发高风险。

图 A:假贴壁样的乳头型腺癌 B:乳头大小中等 C:乳头大小不一，细胞异型强。以第三种复发概率高。

其他高复发风险的腺癌

实体型腺癌，与微乳头一样被列为复发高风险的亚型。对于肠型腺癌和侵袭性粘液腺癌(IMA)，不同研究结果不一，但也通常被认为有一定的复发可能和不佳的预后。其5年不复发的概率在51-75%左右。但也有研究的数据中，IMA的预后总体较腺癌平均预后要好。
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少量的微乳头成分，即可影响生存

微乳头成分是最大的预后不良指标，常伴有转移。有研究显示微乳头为主的腺癌，5年内都会复发。即使只有1%的微乳头成分，也会影响患者的生存。

微乳头型腺癌，1%即可影响生存。

早期肺腺癌的复发风险

见下图

AIS和MIA风险非常低。浸润性腺癌中，贴壁样风险低，腺泡型和部分乳头状风险中等。而实体型，复杂腺泡/筛状腺泡，异性型强的乳头型，有任何微乳头型成分的腺癌都预示比较高复发可能的病理类型。目前对于术后病理为IB期，且为高复发风险的病理亚型，推荐术后辅助治疗（化疗或靶向治疗）。

今后肺癌亚型的修改建议

​​​1.AIS与MIA合并。

2.腺泡型：大于10%的复杂腺泡/筛状/融合腺体为高危

3.乳头型：有异型乳头型者为高危

4.含有任何程度的微乳头成分，即定义为微乳头型