难上加难的糖尿病合并高血压，怎么用药才对路
糖尿病不好治，高血压也不好治，糖尿病合并高血压，那岂不是难上加难？两病合并，明显增加了心脑血管病变与微血管并发症发生的危险性，所以必须积极对待。无论怎么治，辨证都是绕不开的，赵进喜教授认为，糖尿病合并高血压应该分为以下6个证型。
糖尿病合并高血压的诊治，首先应重视分辨患者的体质状况。临床观察发现：糖尿病与高血压并存的患者，多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺体质之人，也可见于素体少阳气郁、郁热或痰郁体质之人，还可见于阳明胃热、少阴肾虚、太阴脾虚体质之人。不同体质之人，对不同致病因素的易感性不同，发病后临床表现各有特点，进一步发展，发生并发症的危险性也不同。所以，了解患者的体质状况，往往是准确辨证的基础。其次，应重视明确病变的脏腑定位。糖尿病与高血压并存的患者，发病与肝、脾胃、心、肾等脏腑功能失调均有关系，但其中与肝的关系最密切。再次，应重视明辨证候的标本虚实。糖尿病与高血压并存的患者，证候有虚有实，但临床观察发现，以虚实夹杂者为多。
头晕目眩，头胀头痛，颜面潮红，烘热汗出，性急易怒，咽干口渴，心烦失眠，多梦，舌红，舌苔薄黄，脉弦大而长，治当平肝潜阳，可用天麻钩藤饮加减。阴虚阳亢，症见头晕眼花，头痛面赤，性急易怒，咽干口渴，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦，舌红，舌苔薄黄或苔少，脉弦细者，治当滋阴潜阳，可用镇肝熄风汤加减。若兼气阴两虚，症见头晕头痛，咽干口燥，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或沉细者，治当益气养阴、平肝潜阳，可合生脉散、玉液汤、参芪地黄汤等方加减。
头晕头痛，咽干口苦，面红目赤，心烦失眠，性急易怒，心胸烦闷，胸胁胀痛，小便黄赤，大便偏干，舌红，舌苔薄黄，脉弦数，治当清肝泻火，可用龙胆泻肝汤加减。肝经郁热初期，气郁证突出，症见头晕，咽干，口苦，心烦抑郁，胸胁苦满，善太息，嗳气，舌苔薄白有沫，脉弦者，治当疏肝解郁，可合四逆散、逍遥散加减。肝胃郁热，或肝火盛兼胃肠结热，症见头晕头痛，咽干，口苦，心烦抑郁，胸胁苦满，消谷善饥，大便干结，渴喜冷饮，口干口臭，畏热喜凉，小便黄赤，舌红苔黄厚起沫，脉弦滑数者，治当解郁泄热、凉肝清胃，可用大柴胡汤合升降散加减。
痰火上扰证
头晕头痛，形体肥胖，心胸烦闷，失眠多梦，头晕，肢体困重，舌红，舌苔黄腻，脉弦滑数，治当清热化痰，可用小柴胡汤合温胆汤化裁。痰热中阻，兼脾胃湿热，症见头晕头痛，口苦，口腻，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，腰腿酸困，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，妇女带下量多，色黄有味，舌红苔黄腻，脉滑数者，治当清热祛湿、健脾调中，可合四逆散、平胃散加黄芩、黄连等。痰热阻滞气机，兼血脉瘀阻，症见心胸烦闷不舒，胸闷胸痛，痛彻肩背，失眠多梦，头晕，肢体困重，舌暗红，舌苔黄腻，脉滑数者，治当清热化痰、宽胸理气、活血化瘀，可用小陷胸汤和丹参饮加减。
头晕目眩，头痛头胀，面红目赤，口干口臭，或恶心欲吐，胸脘痞闷，神昏痉厥，肢体抽动，舌红苔黄，脉弦大而长，或脉弦滑，治当平肝清热、息风潜阳，可用羚羊钩藤汤加减。肝阳暴张，风火相煽重症，临床表现为头晕目眩，面红目赤，头痛头胀，口干口臭，胸脘痞闷，腹胀满，大便干结，舌红苔黄厚，脉弦滑有力者，治当平肝息风、清热通腑，可合升降散或用星蒌承气汤加减。神昏痉厥，肢体抽动者，治当息风解痉、清心开窍，可用羚羊钩藤汤加减，并送服安宫牛黄丸等。
风痰上扰证
头晕目眩，视物旋转，如坐舟船，头痛头胀，头沉头重，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌苔腻，脉弦滑，治当平肝潜阳、息风化痰，可用半夏白术天麻汤加减。肝风夹痰火内扰，症见头晕目眩，头痛头胀，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑者，治当息风清热化痰，可用温胆汤加黄连、黄芩、胆南星、鲜竹沥等。风痰瘀血痹阻，症见头晕目眩，头痛头沉，或恶心欲吐，胸脘痞闷，肢体瘫软，舌质紫暗苔腻，脉弦滑者，治当息风化痰、活血通络，可合补阳还五汤加减。
头晕头痛，颜面虚浮，或颧红如妆，神疲倦怠，或躁扰不宁，心悸失眠，咽干口燥，腰膝酸冷，汗出肢冷，或手足心热而手足背寒，大便不调，时干时稀，小便清长，夜尿频多，或尿少浮肿，舌苔胖大，舌淡苔黄或舌红苔水滑，脉沉细无力，或脉浮大按之不实，治当滋阴助阳、镇摄浮阳，可用肾气丸合磁朱丸加减。我有经验方——潜阳归元汤，处方：熟地黄12g，生地黄12g，山茱萸25g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，炮附子（久煎）6g，肉桂6g，黄连9g，磁石（先煎）25g，生龙骨（先煎）25g，生牡蛎（先煎）25g，人参（另煎）9g，麦冬12g，五味子9g，川怀牛膝各15g。急煎1剂，温服或鼻饲。治疗厥阴阳虚肝旺体质，久病阴阳俱虚，虚阳浮越证，表现为头晕目眩，颜面潮红，心烦失眠，畏寒肢冷，神疲，腰腿酸冷，夜尿频多，阳痿，或阴囊湿冷，舌淡胖苔黄，脉沉细或弦大无力者，有效。若久病及肾，阴损及阳，阴阳两虚，症见性欲淡漠，男子阳痿、腰膝酸冷、夜尿频多者，治当补肾助阳，方药可用二仙汤、右归丸加减。阳虚重证，元阳欲脱，临床表现为头晕目眩，神昏，躁扰不宁，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉沉微者，治当益气回阳救逆，方药可用参附龙牡汤加山茱萸等。
另外，辅助治疗糖尿病合并高血压，还可选用苦丁茶、杞菊饮、夏桑菊凉茶等。针刺法：主穴可选用百会、曲池、太冲、太溪。毫针针刺百会、曲池、太冲，用泻法，针刺太溪，用补法。头晕甚者配风池，耳鸣配翳风，心悸失眠配神门。每晚用温水泡脚后，按摩双足涌泉穴、太冲穴等。也可采用中药外治法，如用吴茱萸、川芎粉外敷神阙，用吴茱萸、川芎、牛膝外敷足部，用蔓荆子、吴茱萸等制成药垫外贴足心涌泉穴，以及中药浴足等也有辅助降血压作用。
【验案】
提要：糖尿病合并高血压常见，治疗糖尿病应该重视热伤气阴病机，治疗高血压尤其应该重视清肝、凉肝、平肝、柔肝、敛肝诸法。
刘某，男，59岁，2009年2月20日初诊。
患者体形肥胖，近期发现2型糖尿病、高血压，查：血糖高，糖化血红蛋白11.1%，尿糖（++++），尿酮体（+），尿蛋白（+），胰岛素分泌实验结果显示：胰岛素分泌严重受损，西医给予诺和灵30R，早晚餐前16单位皮下注射；阿卡波糖片，每次1片，每日3次，餐间嚼服。为求更好疗效，求治于中医。自述乏力，口渴，脚痛，肢体麻木，大便偏干，舌略红，苔黄腻，脉沉。考虑内热伤耗气阴，治以益气养阴，兼清内火，给予清补糖宁胶囊，每次5粒，每日3次，空腹服用。处方：生黄芪30g，生地黄25g，玄参25g，葛根25g，丹参25g，黄芩9g，夏枯草15g，地骨皮30g，桑白皮30g，桑枝25g，川怀牛膝各15g，木瓜15g，白芍30g，赤芍30g，甘草6g。30剂，每日1，水煎服。
二诊（2009年3月21日）：症状消失，血糖控制良好，停用阿卡波糖片，胰岛素减量至早晚餐前各10单位，血压正常，停用降压药，中药处方加鬼针草15g，翻白草25g，每日1剂，水煎服。清补糖宁胶囊继用。
三诊（2009年4月12日）：餐前、餐后血糖均正常，胰岛素仅在早餐前注射6单位，有时脚麻，上方加鬼箭羽15g，鸡血藤25g，生薏苡仁25g，仙鹤草25g，每日1剂，水煎服。清补糖宁胶囊继用。
四诊（2009年5月12日）：停用胰岛素，血糖控制良好。复查胰岛素分泌试验，胰岛素分泌功能明显改善，嘱继续服用清补糖宁胶囊，间断服用中药汤剂。
五诊（2010年4月11日）：无麻木，视物模糊减轻，复查空腹血糖6.53mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L，糖化血红蛋白5.4%，舌尖略红，脉沉，继续给予清补糖宁胶囊，嘱用草决明泡水当茶饮。血糖持续稳定。
按语：此为糖尿病合并冠心病患者，因糖尿病酮症，接受胰岛素治疗，存在蛋白尿，应为酮症引发的暂时性肾损害。西医应用胰岛素加葡萄糖苷酶抑制剂治疗，使血糖得到了良好控制，中药辨证论治加清补糖宁胶囊针对糖尿病热伤气阴病机用药，与胰岛素产生了协同作用。随方加用黄芩、夏枯草、鬼针草等，可以清肝泻火，有利于控制血压。结果：经积极治疗不仅使患者者临床症状得到改善，而且使胰岛素分泌功能改善，胰岛素抵抗减轻，最终停用胰岛素，仍然能使血糖保持在正常水平。中药在其中所起的作用不可低估。
分清证型，搞定糖尿病合并高血压。