大、小青龙汤临床医案赏析
大、小青龙汤临床医案赏析
1、慢性支气管炎
张某,男,50岁,于2009年12月15日初诊。咳喘反复发作10余年,服用中、西药皆无效。每至冬春季节发作,早晚咳重,咳痰量多质稀,胸闷心悸,甚则不得平卧,形瘦纳差,颜面稍浮,舌淡苔腻,脉滑数,X线胸透示慢性支气管炎,肺气肿。予本方加减治之。处方:炙麻黄10克、半夏10克、桂枝3克、干姜5克、五味子5克、细辛5克、炙甘草5克、芍药12克、矮地茶15克,水煎服,日一剂,5剂后诸症悉减,守方继进15剂而愈。
在此处运用本方的主要原因是抓住了其主证“每至冬春季节发作,早晚咳重,咳痰量多质稀,胸闷心悸,甚则不得平卧,形瘦纳差,颜面稍浮,舌淡苔腻,脉滑数”。所以,在此运用小青龙汤加减治疗法当正确,故可以获此疗效。原文记载“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之”《伤寒论》[41];“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》。现代运用本方的主要症状有两组,即“咳嗽,吐稀白痰或水样痰”和“鼻塞,流水样鼻涕或稀白鼻涕”,临床只要抓住以上运用的主要指征,合理加减,合理拟定药物用量,中病即止,临床疗效是非常明显的。
2、幽门不全性梗阻
赵某,男,48岁,于1998年12月6日初诊。患者半年来常在饭后2~3小时呕吐稀涎,夹杂食物残渣,遇寒加重,时发时止,伴脘腹闷胀,嗳气纳呆,消瘦乏力,头晕心悸,舌质淡红,苔白稍腻,脉沉细。经X线钡透,诊为幽门不全性梗阻,证属寒饮互结,阻于中焦,治宜温阳化饮。以小青龙汤加减治之。处方:桂枝9克、白芍12克、甘草6克、干姜8克、麻黄6克、细辛3克、半夏15克、五味子9克、枳壳12克、厚朴12克,水煎服,日一剂。3剂后呕吐基本消失,但腹胀明显,上方加莱菔子30克、砂仁6克、莲子3克,水煎服,日一剂。6剂后诸症尽愈,随访1年,未再复发。
在此以本方加减治疗的主要原因为“方证对应”和“辩证知机”,“辩证知机“主要表现在从本患者错综复杂的证候群中找到其主要病机为“寒饮互结,阻于中焦”;“方证对应”主要表现在抓住了本患者“呕吐稀涎,遇寒加重,时发时止”的主证。运用经方只要把以上两点抓住了,临床疗效定会是十分理想的。
3、慢性肥厚性胃炎
李某,男,28岁,于2008年3月14日初诊。脘腹胀满,夜间尤甚1周;伴嗳气乏力,四肢困重,舌质淡红,苔白滑,脉濡缓;胃镜检查未发现出血、溃疡及占位性病变。诊为慢性肥厚性胃炎,证属湿浊中阻,脾失健运。治当温阳健脾,除湿宽中。小青龙汤加大腹皮、厚朴各9克,炒莱菔子15克,苏梗10克、桔梗10克治之,水煎服,日一剂。服3剂后腹胀减轻,守方再进6剂,诸症悉平,经X线胃肠钡餐透视未见异常。
“脘腹胀满,四肢困重,苔白滑,脉濡缓”为湿浊中阻,脾失健运所致。小青龙汤为温阳化水饮之剂,其主证病机为水饮内停,脾虚湿盛。虽然本患者的主要症状群中没有出现小青龙汤证,但病机与小青龙汤证得主要机理类同,故在此仍然以本方加减治疗,也以此体现了“辩证知机”的主要经方运用思想。
4、老年遗尿
李某,男,,65岁,于1999年12月23日初诊。素有慢性气管炎及习惯性便秘史,两月前因服生桃仁30g,而口鼻气臭,头晕昏弦,咳唾涎沫不止,2日后小便次数增多,夜间遗尿,10日后遗尿达3~4次,经多处治疗不效,昨日因患感冒,咳嗽加重,不能平卧,一夜小便8次,形体消瘦,面色晄白,喘息气急,唇口发绀,咳吐呛沫痰涎,舌质淡,苔白厚滑,脉浮弦而滑。治宜宣肺散寒,方以小青龙汤加减治疗。处方:麻黄、桂枝、甘草各6g,清半夏、白芍各9g,细辛、五味子各3g,干姜5g,水煎分3次热服,2剂后,身微汗出,咳喘大减,夜尿减至2次,原方加吴茱萸6g,麻黄、甘草减为3g,连进3剂,诸症皆消,继服健脾温肾药月余,随访2年未再复发。
本患者“喘息气急,唇口发绀,咳吐呛沫痰涎”,是选用本方的主要原因所在。无论是痰液还是涎液,都与人体之内饮有关系,其产生的主要原因是脾失健运、水湿内停;本患者的遗尿,主要病机为膀胱气化功能的失司,在此选用本方温化内饮、宣肺散寒,以此达到治疗疾病的目的。
5、闭经
戴某,女,30岁,于2009年12月23日初诊。闭经伴咳吐痰涎,牵引胸痛1年余;近2日来,发热恶寒,无汗,卧床不起,咳吐加重,脉滑而紧。治宜解表散寒,温肺化饮。治疗以小青龙汤加减。处方:麻黄10克、桂枝10克、半夏10克、干姜10克、白芍10克、五味子10克、细辛4.5g、甘草5g,水煎服,日一剂。1剂后汗出热退喘平,思食。服稀粥2次,当晚即月经来潮,经量中等。
本患者选用小青龙汤加减治疗的主要根据是抓住其主证“咳吐痰涎,牵引胸痛1年余;近2日来,发热恶寒,无汗,卧床不起,咳吐加重,脉滑而紧”,而不是专门从治疗闭经来入手。《伤寒论》有“但见一症便是,不必悉俱”的经方运用总纲,临床以此为指导,治疗效果应该是非常明显的。在此说明了一个道理,临床不管见到任何疾病,只要有把握确定为“某方证”,即可大胆的运用该方进行加减治疗,并且临床效果非常明显,我认为这可能是学好中医的一大捷径。
6、自汗
吴某,女,49岁,于1997年3月15日初诊。自汗3年,不分冬夏,稍动则汗出浸衣,曾服益气固表药无效。诊见汗出清冷,背心部常有恶寒感,头晕乏力,舌苔薄白滑,脉沉弦。证属饮邪阻肺,治节失职,开合失司,治宜温肺化饮。处方:麻黄3克、细辛各3克、桂枝8克、白芍12克、干姜7克、五味子7克、甘草5克、麻黄根10克、法半夏10g,水煎服,日一剂。服药2剂,汗出减少,再进2剂,自汗止,续服玉屏风散以善后。
本证属饮邪阻肺,治节失职,开合失司所致。肺主皮毛,腠理开合失司,以致汗液外泄不能受机体的调节。在此可以将“汗出过多”看作是特殊情况下的“咳喘痰稀”,故可用本方治疗;组方过程中并加入麻黄根以止汗。全方共奏温肺化饮、止汗之功用。
7、癫痫
刘某,女,36岁,于2009年6月15日初诊。患者素弱,情志急躁,癫痫发作近月余,每日或隔2~3日1次;发作时突然仆倒、不省人事、两目上视、口吐涎沫、项背强直、手足抽搐、顷刻复苏、手足微温、面色无华、神疲乏力,伴食欲不佳、大便微溏,苔白腻,脉弦滑。治疗予以小青龙汤加郁金10克、香附10克、白术15克、全蝎3g,改汤为散,共研细末,每服10g,日2次,连服半月,基本痊愈。
在此选用本方,不管其病名如何,只管抓起主证“口吐涎沫”,并根据癫痫的主要病机加上理气通络之品。全方温运行气、涤痰通络。
8、失音
冷某,女。34岁,教师,于2009年1月15日初诊。语声不扬,逐渐加重1月余,曾自服喉症丸,胖大海无效。近因外感,遂致语言不出,伴见恶寒发热,咳嗽痰白,胸闷不舒,头痛如裹,身重无汗,苔薄白,脉浮,治宜宣畅气机,升阳散寒。处方:麻黄、桂枝、升麻、前胡、桔梗、甘草各10克,细辛8克,法半夏、五味子、干姜、白芍各6克,水煎服,日一剂。1剂后即汗出音扬。原方去桂枝,以生姜易干姜,3剂而愈。
“因外感后,遂致语言不出,伴见恶寒发热,咳嗽痰白,胸闷不舒,头痛如裹,身重无汗,苔薄白,脉浮”为典型的小青龙汤证;在此也可以认为是抓住“咳嗽痰白”等主证。
9、感冒
刘某,男,29岁,于2009年12月23日初诊。患感冒注射柴胡、板蓝根注射液等药不效。诊见发热恶寒,无汗头痛,身疼如被杖,伴口苦纳呆,呕吐痰涎,咳黄稠痰,舌质红,苔薄黄腻,脉浮数有力,体温38.5摄氏度。治宜外散风寒,内清痰热。治疗以大青龙汤加减。处方:麻黄8克、桂枝5克、生石膏20克、黄芩10克、竹茹6克、炙甘草5克、生姜3片、大枣4枚,水煎服。并嘱其4小时1服,忌油腻生冷。药进2剂后,体温降至正常,惟觉头微痛,身重乏力,继投独活6克、白芷8克、前胡10克、黄芩8克、薄荷5克、防风6克、神曲10g,水煎服。2剂病瘥。
“发热恶寒,无汗头痛,身疼如被杖,伴口苦纳呆,呕吐痰涎,咳黄稠痰,舌质红,苔薄黄腻,脉浮数有力”为大青龙运用的主要方证;临床只要抓住外寒内热的主要病机即可运用本方进行加减治疗。本患者是由于感冒之后,使用大量的解肌退热之品但未能获效,其原因很明确即内有热;针对即有外寒又有内热的我们首选大青龙汤加减治疗。
10、汗腺闭塞症
赵某,男,50岁,于2008年7月23日初诊。自述今年夏季大汗出时用冷水冲浴,此后未在出汗,在盛夏或剧烈运动后仍无汗出,伴心中烦躁,头昏身热,汗孔突起。西医诊断为“汗腺闭塞症”,服用中西药物未效。近日因天气炎热,诸症加重。诊见舌质红,苔薄黄,脉浮紧。治疗以大青龙汤加减。处方:麻黄15克、杏仁15克、桂枝15克、生石膏30克(先煎30分钟)、党参20克、甘草10g、生姜15克、大枣4枚。水煎服20分钟后取汁分两次服,若一服汗出,不必尽剂,避风寒。服药一次,未汗,但感身热灼手,烦躁益甚。过了3小时又服余药,服后20分钟开始汗出,逐渐较多。停药观察,随访月余,汗出正常,病告痊愈。
本患者发病的主要原因是由于汗出后以冷水冲浴,使热邪郁闭于里,热邪不能外泄而出现汗出过少。中医学认为,汗出是人体排出体内热量的主要途径,一旦汗出不畅,将会直接影响到体内代谢产物的外泄,久而久之则形成汗孔闭塞,以致终究不能出汗;本次发病是由于感受外邪之后,外有表征,内有里热,法当解表清里并用,故用大青龙汤加减以治之。方以麻黄汤发汗解表,以生石膏请除里热,全方解表和清里并用,以达到“表邪解、内热去”地目的。
11、风湿性关节炎
李某,男,26岁,于2004年12月4日初诊。三个月前始感双下肢麻木,关节肿胀,经检查确诊为“风湿性关节炎”。予消炎及激素类药物治疗,效果不显。诊见双下肢步履困难,关节灼热,疼痛、挛急,髋以下肿胀,身热无汗,口渴烦躁,舌红苔黄,脉滑数。血沉88毫米/小时,白细胞18.4×109/L,中性粒细胞85%。证属寒邪外侵,郁久化热。治宜清热宣痹,疏散风寒。处方:麻黄10克、石膏30克、桂枝12克、杏仁10克、白术30克、生姜12克、大枣7枚、甘草10克,水煎服。5剂后热退,关节疼痛逐步缓解。血沉14毫米/小时,白细胞5.6×109/L,中性粒细胞70%。能下床跛行,诸症好转。继而出现寒象,加炮附子30克,继服15剂而愈。
本患者证属寒邪外侵,郁久化热。治宜清热宣痹,疏散风寒。选用本方的主要原因是抓住其主要发病的主要原因“感受寒邪之后导致的寒邪入里化热”,虽说在初诊时未见寒象,但在治疗过程中却出现了寒象以证明了诊断上的正确性。我们可以认为大部分的类风湿性关节炎均与感寒关系密切,治疗过程中可以从寒论治,但是在有热象的情况下必须先清热、再用散寒通络之法进行治疗。
12、支气管哮喘
雷某,男,58岁,于1996年10月25日初诊。素有喘促史20余年,每年发作1至2次,短则一月,长则数月,发作时伴烦躁,西医诊断为“支气管哮喘”。昨日突发咳喘,烦躁不安,服西药无效。诊见咳喘气促,痰黄粘稠,渴喜冷饮,面赤发热,无汗烦躁,舌红苔黄,脉滑数。证属寒邪外束,内热壅肺。治宜宣肺清热,止咳平喘。处方:麻黄、杏仁、桂枝、甘草、生姜各10克,石膏60克,桔梗15克,大枣7枚,水煎服。服4剂后,汗出烦解,咳喘减轻,继服10剂,获临床治愈。
“咳喘气促,痰黄粘稠,渴喜冷饮,面赤发热,无汗烦躁,舌红苔黄,脉滑数”为再次选用本方的主要指证。本患者证属寒邪外束,内热壅肺。治宜宣肺清热,止咳平喘。方用大青龙汤加减治疗。方以麻黄汤宣肺平喘,以生石膏请除里热,全方共奏宣肺清热,止咳平喘之功。
13、鼻衄
叶某,男,59岁,于2008年3月24日初诊。患者发热恶寒,头身痛,无汗七天,烦躁时甚,继而鼻衄,初时点滴,断断续续,经服清热凉血、止血药后,竟长淌不止,舌尖红,苔白厚腻中微黄,脉浮紧,右关洪数有力。此乃风寒挟湿,郁而化热之表寒里热实证。治宜发汗解表,清热止血。处方:净麻黄12克(先下)、桂枝4克、杏仁10克、石膏40克(先下)、大枣8克、炙甘草4克、生姜6克、薏苡仁12克,水煎服。另用三七粉1克,分次吹入出血处。按法用药后,周身汗出而诸症告愈。一年后随访,鼻衄未发。
本证此乃风寒挟湿,郁而化热之表寒里热实证。治宜发汗解表,清热止血,以大青龙汤加减治疗。再此选用本方的主要原因是抓住其主证“发热恶寒,头身痛,无汗七天,烦躁时甚,继而鼻衄,初时点滴,断断续续,经服清热凉血、止血药后,竟长淌不止,舌尖红,苔白厚腻中微黄,脉浮紧,右关洪数有力”,以“发热恶寒,头身痛,无汗,烦躁时甚”为主。方以麻黄汤发汗解表,以生石膏请除里热,并加入清热利湿之薏苡仁,全方共奏“发汗解表,清热止血”之功;使表邪解、内热去、出血止。