姚梅龄先生讲乌梅丸临床

乌梅丸的临床运用

乌梅丸出自《伤寒论》,为厥阴病之主方。我们在临床中运用该方治疗过几种疾病,收到了较好效果。今择数例报道如下,供同道参考。

病案举例

例1,潘某,女,29岁,已婚,干部。患者因剑突下剧痛半天而于1972年3月8日入院,入院诊断:(1)胆道蛔虫;(2)早期妊娠(2个半月)。用西药和胆道驱蛔汤治疗3天无效,故转来我处诊治。

症见:疼痛甚剧、按腹辗转、面色青白、大汗出、四肢厥冷;自诉心下痛而彻背、时作时止、喜温喜按,心中略感烦热,渴喜热饮,不饥不食,呕吐,曾呕2条蛔虫,每日大便2次、质溏色淡,小便淡黄,停经已2个余月,脉沉细弦,舌质淡、苔薄白、舌上有椭圆形红点。

诊断:蛔厥,厥阴寒热错杂。

治疗:投以乌梅丸方,药用乌梅18克、炮附片9克、干姜7.5克、蜀椒4.5克、桂枝9克、北细辛3克、胡黄连6克、黄柏3克、党参6克、当归4.5克。患者服药1剂,疼痛大减。继服1剂,症状缓解而出院。

按:《伤寒沦》中虽有“蛔厥者,乌梅丸主之”的明文,然乌梅丸中有附、桂、姜等碍胎之品,是否能用于患蛔厥的孕妇?我们认为,若属于厥阴寒热错杂证,用之则无妨。从本例来看,其症现口渴,心中烦热,为上热之症;不欲食,心下痛而喜温喜按,吐蛔,大便溏薄,属下寒之象。据此,其症状基本符合《伤寒论》厥阴病提纲,病机为厥阴寒热错杂。乌梅丸兼有苦寒和辛热两大类药物,入厥阴而具祛寒和清热之功,与证颇为合拍,故本例服后收到良效,且无碍胎之弊。诚如经云:“有故无殒,亦无殒也。”

例2,何某,男,3岁。1972年4月14曰初诊。患孩于7个月前起病,发热,每日便脓血10余次,某院根据化验结果诊断为急性细菌性痢疾,经用氯霉素后症状基本消失。1个月后又复发,数月来虽多次使用西药,仍反复发作,病势渐至沉重。患儿消瘦痿顿,面白唇淡,四肢厥冷,喜倦卧,心烦不安,时时哭,口渴,不欲食,有时恶心干呕,腹软喜抚摸,近来每日大便5~6次,每次量少,努责难出,有时纯为白色脓液,便时啼哭而面青,小便清利;脉沉细而弱、左略弦,指纹沉淡不显,舌质淡,苔薄白。体温37.9℃(肛),血常规:血色素8.5克,红细胞310万/立方毫米,细胞3,700/立方毫米。

诊断:久痢,厥阴兼太阴、寒热虚实挟杂。

治疗:小红参6克(另煎)、当归6克、乌梅9克、炮附片4.5克、干姜6克、桂枝3克、北细辛1.5克、蜀椒2.4克、黄连7.5克、黄柏3克。服药3剂后,大便转为每日2~3行,其色淡黄,挟少量脓液,余症均减;继服两剂,诸症大减。后以香砂六君子丸合左金丸、参苓白术散善后,其病告愈。

按:本例症现肢厥倦卧,下痢色白,小便清利,为肝经虚寒之象,心烦口渴,为内有积热;大便努责难出而面青,脉左弦,为肝失疏泄,克害脾土;同时,患儿久病不愈,消瘦痿顿,面白唇淡,不欲食,指纹沉淡,脉细弱,是脾气虚弱、肝血不足之证。由此可见,本病为厥阴兼太阴、寒热虚实挟杂、以虚为主之久痢,故我们用寒热并投、攻补兼施的乌梅时,以红参为君。

例3,张某,34岁,干部。1966年4月15日初诊。患者素有“胃痛史”,近来疼痛频繁,曾作胆囊造影,发现胆囊内有数个绿豆大透光结石;4天前突然觉剑突下剧痛,向背部放射,急诊住入某院;前日出现畏寒发热,右肋缘下可触及鸭蛋大包块,确诊为胆结石并发胆囊炎,因患者拒绝手术而保守治疗,用药后病虽稍减,但疼痛仍较剧烈,故自动出院前来我处。

症见心下阵痛而拒按,痛引胁背,痛甚则身恶寒而肢厥,痛减则四肢微转温,不欲食,稍食则恶心呕吐,心下灼热,口渴欲热饮,大便5日未行,小便黄、尚利,面微黄而隐现红色,目不黄;脉沉弦、略数,舌质淡红、苔略浮黄。

遂邀姚荷生老中医会诊,诊断为厥阴阴阳错杂证,投以乌梅18克、炮附片6克、干姜6克、蜀椒4.5克、桂枝4.5克、北细辛3克、黄连7.5克、黄柏6克、党参4.5克、当归4.5克。患者服药3剂后,肢厥已除,心下疼痛大减,知饥欲食,大便每日1行,脉沉已起;但全身微热而发痒疹,面红,头昏头痛,口苦而渴,故改投连梅汤合金铃子散加减,共服5剂;继用丹栀逍遥散6剂,其病即愈。13年来从未复发。

按:本例有以下几个症状符合《伤寒论》厥阴病提纲:渴,心中疼热,不欲食,食即吐;再结合其面色隐红、便秘、舌苔浮黄、脉略数等热症,以及身恶寒、肢厥、胁痛、脉沉弦等寒症,其病机确属厥阴阴阳寒热错杂,故投以乌梅丸。患者服药后,脉沉见起,肢厥转温,此为阳胜阴却,病情向愈之佳象。

例4,田某,女,29岁,职工,1975年4月27日初诊。患者结婚7年尚未受孕,男女双方曾经检查,均未发现异常。自诉经前5~6天小腹冷痛,得温稍减,伴四肢厥冷,但心下灼热,心烦易怒,口干苦,消渴,喜温饮,嘈杂易饥,食后呃逆,气上冲胸,旋即呕吐,尿黄,大便尚可。月经愆期3?5天,量少色暗,挟少量猪肝色血块,4天净,白带少。脉细涩,略弦数,舌质淡红,苔白略厚。

诊断:不孕,厥阴寒热错杂、兼有瘀血。

治疗:乌梅24克、黄连6克、黄柏6克、炮附片7.5克、干姜6克、蜀椒4.5克、桂枝6克、北细辛2.4克、党参9克、当归12克、桃仁9克。嘱经前服7剂。患者于5月15日开始服药,6天后经至,经前腹痛大减,呕吐肢厥已除,月经量稍增多,色略转红,但口苦心烦加重,消渴饮冷,面生疖肿,舌红苔黄,脉细数而涩。转用连梅汤加僵蚕、银花、丹皮、红花、泽兰、服5剂后,症减;7月9日继服5剂,诸症消失。患者于1975年9月份至我院妇产科检查,确诊为早孕,并于日后顺产一男孩。

按:经产之疾,多和肝脏气血失调有关。本例所现诸症,为一派厥阴寒热错杂之象;同时,其脉细涩、经前腹痛、经下暗红血块,则为邪滞肝血,故此病属厥阴寒热错杂而兼瘀血凝滞之证,可用乌梅丸加桃仁进行治疗。患者服药后,腹痛大减,肢厥呕吐等寒症已除,属阳胜阴退、病趋好转,但口苦心烦加重,脉更数,面生疖肿,当为热药过重造成的阳复太过之流弊,这是用乌梅丸时应注意之点。

例5,余某,男,44岁,工人。1973年5月17日患者于喝糖水时突然昏倒,肢厥抽搐,急诊入我院抢救,当时检查血压为210/136毫米汞柱,经注射降压药和脱水剂,4小时后神志转清、血压降至正常。自此以后的4个月中,患者虽坚持服西药和镇肝潜阳的中药,但仍发作8次昏厥,发作时血压常骤然升至196?220/136~154毫米汞柱,不发作时血压完全正常。

我们遂请姚荷生老中医会诊。患者发作昏厥时症现:手足厥逆,战寒抽搐,神志昏迷,面红多汗;自诉食油腻则头昏耳鸣,恼怒和过劳则发晕厥,常觉右胁下及心下隐痛,心悸,消渴喜冷饮,有时口苦流涎,善饥能食;大便日三、四行,坠急不畅,质溏臭秽,色青黄,溺频色黄;脉弦滑,舌质淡红、舌苔厚滑微黄,有裂纹。

诊断:痉厥,厥阴风动、寒热错杂。

治疗:乌梅60克、黄连30克、黄柏9克、炮附片7.5克、干姜7.5克、北细辛4.5克、蜀椒4.5克、桂枝7.5克、党参7.5克、当归4.5克。按照《伤寒论》中乌梅丸的制法,制成梧桐子大的蜜丸,嘱每服10粒,日3服;若头晕明显时,可每服30粒,连服3~5天。患者按法服上丸约1斤半后,诸症消失,未再发作昏厥,血压一直维持在130~158/86~96毫米汞柱之间,7年来从未间断过重体力劳动。

按:患者症现脉弦,头昏耳鸣,晕厥抽搐,为肝风上扰;大便坠急而色青,系肝风下迫;肢厥而战寒,乃因于寒;口苦,消渴饮冷,善饥能食,面红多汗,苔黄脉滑,显然又属有热;右胁及心下隐痛,知病在肝;发作晕厥时神志昏迷,为邪扰厥阴心包。综上所述,本病当为厥阴风动、寒热错杂、热多寒少之证,故姚老中医用乌梅丸敛肝熄风、泄热祛寒,并针对其病机重点,重用了酸收熄风之乌梅和苦寒清热之黄连。

例6,李某,女,42岁,干部。1971年11月5曰初诊,患者于1965年4月26日发生下痢便脓血,日行10次左右。化验大便发现阿米巴滋养体,用西药治疗20天症状消失,4个月后开始觉脐左上方疼痛,伴间歇性腹泻,渐致营养不良和贫血;近两年左腹部可触及一包块、有压痛,经某院作多种检查,诊为“阿米巴瘤”,但长期服药无效,特来我处治疗。

视其面色痿黄、形瘦,自诉左腹持续性隐痛而拒按,痛甚则少腹坠胀而下利溏薄,粪色或青或黄、无脓血,泻后痛减,小便清利;常感头晕目眩,时欲昏仆,巅顶抽痛,口干略欲热饮,心下嘈杂,不欲食,晨起恶心干呕,心悸而烦,寐少,倦怠无力,形寒肢冷;月经愆期,经前小腹隐痛,血少色暗,偶有血块,白带少;脉沉细弦涩,乍数乍疏;舌质淡、苔薄白。

诊断:泄泻,厥阴风动、寒热虚实挟杂、兼有瘀血。

治疗:乌梅30克、炮附片9克、干姜9克、蜀椒4.5克、桂枝9克、北细辛3克、黄连9克、黄柏6克、党参12克、当归尾15克、片姜黄9克、虻虫4.5克。共服8剂,诸症大减,其病若失;后以疏肝理脾、活血化瘀、养血熄风之剂调治近1个月,除脉略细以及偶觉心悸眩晕以外,其它症状全部消失,至今未见复发。

按:本例因肝风上扰,则症现眩晕、欲昏仆、巅顶抽痛、脉弦;肝风下迫,则少腹坠胀而痛泄、大便色青;肝寒偏重,则不欲食、下利溏薄、小便清利、形寒肢冷、脉沉舌淡;肝经有热,则口干心烦;同时患者又现面色萎黄,心悸少寐,月经量少,脉细,则为血虚;倦怠无力,乃系气虚;持续性腹痛而拒按,腹中有癥块,经血暗黑挟血块,脉涩,又为肝血瘀结。故本例是厥阴寒热虚实错杂、兼有肝风和瘀血、而以虚寒为主的复杂病证。我们在用乌梅丸时,重投温补之品,再加破血之剂,收到了敛肝熄风、泄热祛寒、调补气血、活血化瘀之效。

几点体会

实践说明,乌梅丸的治疗范围并不局限于蛔厥和久痢,而可用于治疗多种疾病。那么,如何理解和运用乌梅丸呢?我们的体会是:

一、必须根据中医基础理论来理解乌梅丸

中医认为,厥阴为两阴交尽、一阳初生之经,故其发病常因阴阳互相消长而形成阴阳错杂之势;厥阴肝脏属木,能生火而生于水,兼具本性截然相反的母子关系,一旦平衡失调,母子同受其扰,则可导致上热下寒挟杂之机;“厥阴之上,风气主之”,风善行而数变,可同时挟寒热而动;木能克土,肝病可致脾虚,能造成虚实错杂的病理机制。

所以,厥阴病以“厥阴风动、阴阳寒热虚实错杂”之病机为特征。后世不少医家认为此种病机的关键在于阴阳寒热错杂,故一般将其命名为“厥阴阴阳错杂证”或“厥阴寒热错杂证”,并认为此证为厥阴主证之一,这种提法是符合中医基础理论的。

乌梅丸这一方剂,正是针对厥阴阴阳错杂证设制的,方中以乌梅酸收熄风为主;在补虚方面,以人参补气,当归补血;在驱邪方面,用附、桂、姜、辛、椒温以祛寒,用黄连、黄柏清以去热,是治疗厥阴阴阳错杂证的方剂,故为厥阴主方之一。

二、关于厥阴阴阳错杂证的诊断

多数《伤寒论》注家主张把厥阴病提纲中的症状(消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止)和厥热往来作为厥阴阴阳错杂证的主要症状。我们基本同意这种观点,因为这些症状反映了厥阴阴阳寒热虚实错杂的特征,也大致符合临床实际。

不过,我们根据临床实例中观察到的情况,结合《伤寒论》有关厥阴病的论述,主张把“肢厥,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,恶心呕吐,腹痛”作为厥阴阴阳错杂证主要的鉴别诊断依据。我们认为,凡临床表现具备上述诸症中的大部份症状、而又同时兼具寒热两类症象者,则可诊断为厥阴阴阳错杂证。这是我们初步拟定的厥阴阴阳错杂证的诊断标准,特提出来和大家商榷。

三、根据不同情况灵活运用乌梅丸

厥阴阴阳错杂证的病因病机颇为复杂,在不同的患者身上,病因病机的偏重各不相同,这就决定乌梅丸中各种药物分量的配比及其加减运用必须灵活掌握。

若寒重热轻,则宜在乌梅丸中重用附、桂、姜、辛、椒,轻用黄连和黄柏(如例6);若热重寒轻,则宜重用黄连、黄柏,而减轻辛热药物的用量(如例5);若肝风肆虐,则须重用乌梅(如例5、例6);若虚多实少,则宜重用人参和当归(如例2);若病涉血分,则可于方中加入理血之剂(如例4、例6)。同时,其加减还可参考后世的连梅汤和理中安蛔汤等方。只有这样,才能更正确、更广泛地运用乌梅丸。

【本文摘自《江西医药》1980年02期】

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