方草轩经方解读: 五苓散
1、本品为散。
2、本文属方草轩工作室观点，仅供参考。
五苓散，作为人体水饮内停的代表方剂,在仲景的著作中（《伤寒论》《金匮要略方论》）被多次提及和使用,很多人，身体出了问题会认为是身体虚了，要补，自开店以来，我挑选了很多代表性的补泻方剂，并逐一论证，是要提醒您，身体的问题有虚、有实，而其表现形式可能非常相似，当"补"路走不通的时候,就要想想是不是方向反了?
水饮问题非常普遍，涵盖各个年龄段人群，尤其是小孩子，身体上一点问题，就被父母送到医院抽血打点滴，问题暂时缓解,新问题却出来了，咳嗽、上火、鼻炎、出汗、多痰、便血。。最后，西医也束手无策。
五苓散的用途很广，但会用它的人不多，能够真正理解它涵义的人更寥寥无几，理解上的错误必然导致用药的偏差，按照古方换算，五苓散一日的服用剂量最多3克，那么超过此剂量的建议是个人的决定还是经验的总结？药品不是食品，不是越多越好，能够小剂量解决问题，何乐而不为呢？
【成份含量】泽泻（一两一分）、猪苓、茯苓、白术（各三分）、桂枝（二分）。
【功能主治】烦热、口渴、小便不利、流涎等水饮内停之症。
【规格含量】60g(散)。
【用法用量】每次1克，每日3次，米汤送服，酌情加减。
【服用禁忌】阳气不足及阴虚无湿者禁服。
《伤寒论》、《金匮要略方论》条文：
1、“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”
2、“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”
3、“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”
4、“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
5、“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”
6、“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
7、“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”
8、“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。”
9、“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”
《素问·灵兰秘典论篇》：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”
五苓散，历来被解释为气化不利，膀胱蓄水水湿内停的病症，而原因是由于同属太阳经的小肠火（心与小肠表里关系，心属火）不足所导致的，因此曾有人建议把其中的桂枝换成肉桂，来加大火力，增加小肠的气化功能，这样做是否可行？我们来仔细分析一下。
要搞清楚五苓散到底是做什么的，我们就要从仲景的著作条文来找线索，从上述条文我们大体可以总结出一些特点，即五苓散的主症，：“渴、热、小便不利、瘦”。
针对小便不利，黄帝内经给出这样一段描述：
《灵枢·本输》云：“三焦者，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
说明，小便不利的原因为三焦火实，很多前列腺炎患者，小便发黄，很多会有点小便不利的问题，根本原因就在于此，肾不封藏，三焦之相火外泄于膀胱，形成膀胱热实，小便发黄渐渐转为不利。
而肾不封藏的原因有很多，有肾气不足的因素（真武汤），有肾阴不足的因素（肾气丸），也有心火偏旺的因素，五苓散就属于后者，而为什么心火偏旺，这是下面我们要搞清楚的问题。
首先，来看组方：
泽泻、白术：
《神农本草经》：“泽泻，味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。一名水泻，一名芒芋，一名鹄泻。生池泽。”
泽泻去湿除饮的作用应该没有什么异议，但它的作用机制和作用点在哪里这个必须要搞清楚，大多数人的观点是泽泻入肾，去除肾经湿浊，这个观点是否正确？我们用事实来说话
《金匮要略方论》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤：泽泻5两、白术2两”
很明显，泽泻汤治心下支饮，依靠的是泽泻的力量。
《辅行诀脏腑用药法要》：“味咸皆属火，泽泻为之土。”火指心与小肠而言，土指脾与胃而言。
《素问·脉要精微论》：“来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾。”（厥者逆也。巅者高也。气与血俱逆于上。故动辄眩晕。）
很明显，泽泻的作用点在心经，终点为小肠，小肠经有水饮，上凌于心致心火不能下降，因此人会有冒眩的感觉，反过来说，经常眩晕的人要从上实下虚，心火不降上找原因，泽泻通过它自上而下的作用力，将心经的水饮压下去，心火降于小肠，则手太阳小肠气化足太阳膀胱之功能恢复，而手少阴心经能量聚集，致使同属少阴经的肾经也热，肾为水脏，主封藏，肾热则封藏失职，三焦之火泄于膀胱，形成三焦火实，小便不利。
《神农本草经》：“白术，味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。”
白术的作用已经多次提到，就是去脾胃湿热，因此对于湿热型便秘，白术有效，同时白术味苦属肾，有补肾阴的功效，肾阴可收敛三焦之火。
桂枝、茯苓：
桂枝《神农本草经》味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。
茯苓《神农本草经》味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
《辅行诀脏腑用药法要》：泻肾汤(救误用汗法，其人阳气素虚，致令阴气逆升，心中悸动不安，冒，汗出不止方)：茯苓、甘草、桂枝、生姜、五味子（各三两）
由此可知,神农本草经桂枝所主的“上气咳逆”和茯苓所主的“胸胁逆气”,既泻肾汤中的阴气逆升,原因在于“其人阳气素虚”。桂枝茯苓丸症是由于少腹有淤滞，导致肝脾气血无法上升，因此，桂枝茯苓丸以去除瘀滞为主，以桂枝、茯苓升发肝脾为辅。桂枝的作用就是升肝，而茯苓的作用点就是脾，通过升脾去湿，将肾经中水饮上输到脾，经由脾上输至肺，肺降于膀胱实现利小便的目的。
而五苓散因为有烦热、消渴之症，显然也不是由于阳气不足而是水饮内停使气血无法运行而导致的肝脾不升，因此以去水饮为主，升肝脾为辅。
猪苓：
《神农本草经》：味甘，平。主治亥疟，解毒，辟蛊疰不祥，利水道。同性味（甘、平）和作用描述看（利小便、利水道）和茯苓作用大致相当，作用点应该在脾，但区别于茯苓之处，目前不得而知，我认为，猪苓很可能有利三焦水饮的功效，当然只是一个猜想。
上面是对药物的认识，下面来看主症“渴、热、小便不利、瘦。”
口渴：胃热的症状，口干、肺热（消渴、类似于糖尿病的多饮）的症状，胃热的根源为胆火不降，而肺热的根源则是心（或心包）火不降，五行木克土、火克肺，当心肝火旺的时候，脾肺之阴必然有消耗。
小便不利：本质为三焦火实，相火不升，但一定伴随着脾的问题，我们知道，五行脾土克肾水，也就是说，脾对肾有消耗作用，从另一个方面则可以解释为肾（膀胱）需要靠脾来“代谢”，如果脾停止运转了呢？那么，肾（膀胱）水必然沉积，即所谓的小便不利。而脾不运转的原因很多，有阴虚木克土，阳虚木不疏土，而这里的小便不利介于两者之间，它既有阴虚的症状，也有阳虚的症状，而本质却是“实证”。
《金匮要略方论》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”
吐涎沫为中焦阳气不足，水饮不化，是寒症，通常我们会考虑使用理中丸来暖中焦。
《伤寒论》：“大病差后，喜唾，久不了了者，胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”
但五苓散显然不是这种情况，条文中“瘦人脐下有悸”突出一个瘦字，很值得思考，仲景是想通过这个字告诉你，这个人并不是阳虚，因为瘦人多阴虚火旺，物质不足， 火气有余，而瘦人出现“阳虚”症状，显然要从其他方面找原因，我们知道，肾主腰、脾主腹，腹部位于肚脐下，因此，历来腹痛都是从脾上找原因，如理中丸加减法中有：“腹痛加人参”，而腹部跳动，说明此处经络之气强而有力但依然无法上行，加上“吐涎沫而癫眩”的症状，可以得出根本原因为下焦阴气逆升，水湿阻滞，肺气无法下行，脾气无法上行的结论。
《伤寒论》：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。”
从这句话我们可以推测出理中丸为中上焦之寒症，五苓散为中上焦之热症；脾属中焦，因此，五苓散症有脾胃湿热可知，这也是使用白术的原因之一。
最后，我们大致可以得出五苓散的一个清晰的路径图，通过君药泽泻，将少阴经的寒湿水饮从心经“自上而下”“逼入”手太阳小肠经最后进入足太阳膀胱经，通过茯苓、猪苓的淡渗利水之功用将水饮“自下而上”引至脾上输入肺，最后通过膀胱排除体外，桂枝、白术的作用就是对茯苓、猪苓的“自下而上”起辅助作用，而泽泻引心火入小肠必然使小肠经由寒转暖，气化功能增强，心经之火得到疏通，肾经之热得到缓解，小肠之气化恢复正常的标志是膀胱经之湿气随汗孔排出，这就是条文中：“多饮暖水，汗出愈。”的原理所在，因此，我个人认为，文中所指的出汗部位多为头部和后背及下肢后侧等膀胱经巡行路径。
可以说，五苓散为膀胱蓄水、小肠气化不利之剂，这个说法没有问题，但它促进气化功能绝对不是走温阳利水的路子，而是用通阳利水之法，泽泻在中间扮演着中药的角色，这一点，通过五苓散，泽泻分量独多，为君药，可以看出端倪。
关于剂量：
条文：“右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”方寸匕，体积单位，2.3厘米的正方形盛满药粉就是一方寸匕，根据我自己的测量数据，大约1克的量左右，一日三次，一天的使用量为3克左右，米汤送服，多喝温水即可。
