胡希恕伤寒论学习笔记——174

174、伤寒八九日，风湿相抟（tuan），身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮） 附子三枚（炮，去皮，破） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤方

苍术四两 附子三枚（炮，去皮，破） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（掰）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

这条挺重要的，对于治疗寒湿导致的体表肌肉疼痛有很强的指导意义。

病家得病七八天了，病机是风与湿相互影响，从而导致病家身体皮肉疼痛，还比较严重，“疼烦”是形容疼痛严重的，从而不能自己转身，没有呕吐，没有口渴，脉是浮虚而涩的，这时采用桂枝附子汤治疗，如果“大便硬，小便自利”，那就采用去桂加白术汤治疗。

这条首先说明了病机是“风湿相抟”，也就是得病是因为风以及湿，病位是在体表，因为主诉是“身体疼烦”，也就是皮肉层次疼痛严重，皮肉是属于体表层次的，疼痛的原因是寒湿凝滞经络不通，所以不通则痛。

“不呕”是说明没有太阴病，也就是没有里虚证。有湿，如果又出现了呕，那是水湿影响了太阴运化，此时没有呕，就说明没有太阴问题。

“不渴”说明水湿没有影响津液代谢。前面我们学习五苓散时，体内水湿大，影响津液，所以病家会有明显的口渴，喝水也很多，甚至会出现水入则吐的水逆证，此时没有渴，说明体内津液输布运化是正常的，也就是说水湿只是影响了体表，体内是没问题的。

“大便硬”是说排便有些困难，大便质地偏硬。“小便自利”是说小便频繁，排尿次数多。因为小便多了，水分都从小便排出，大肠里面水分少了，所以大便硬，大便硬的原因是小便自利。

当大便硬、小便自利的时候需要去桂加白术，那么我们可以反推用桂枝的时候大小便应该是基本正常的。

脉浮说明正气想要到达体表抗邪外出，虚、涩说明正气没那么充足。

综合而言，桂枝附子汤针对的是体表有风湿，正气想要抗邪外出但力量稍有不足，病证表现是：身体疼痛严重，不能自己转身，不呕，不渴，大小便基本正常，脉浮虚而涩。治疗上就用桂枝、附子温补阳气、促使阳气达表，甘草、生姜、大枣补益气血，提供后备力量。

如果其他情况一致，但是小便频数，那就取掉桂枝改成苍术，因为桂枝温通，有发汗利尿的作用，再使用的话会使津液更从小便丢失。

桂枝附子汤证以及去桂加白术汤证（一般我们称为白术附子汤证），实际是太阳少阴合病，病位在表，正气没那么充足，但又不是完全虚弱，所以称为太阳少阴合病。如果正气特别足，脉应该是浮紧，我们就采用大青龙汤一类的方剂了，如果正气真正虚弱，水湿还会影响太阴，病家会有腹泻、呕、纳差等表现，那就是少阴太阴合病，考虑使用真武汤、附子汤一类的。

桂枝附子汤的常用剂量：桂枝12克 附子27克 炙甘草6克 生姜2片 大枣4枚（掰），六碗水泡四十分钟，煎至两碗，分三次温服。

白术附子汤的常用剂量：白术12克 附子27克 炙甘草6克 生姜2片 大枣4枚（掰），六碗水泡四十分钟，煎至两碗，分三次温服。一开始服用，病家会有些皮肉麻木的感觉，接着服用，三次药都喝完，可能会有头目不清爽、昏沉的情况，不用担心，这是附子、白术疏通皮肉，还没有把水湿完全排出导致的，这属于瞑眩反应，可以适当加些桂枝。桂枝附子汤、白术附子汤是一方二法，根据大便硬、小便自利，去掉桂枝，二便基本正常，加桂枝。三枚附子的剂量比较大，如果原本体质特别虚弱的人以及产妇，减小剂量服用。

最后再补充一点，桂枝附子汤跟我们前面学习的桂枝去芍药加附子汤很类似，两首处方的药物组成相同，但是剂量不同，煎服方法也不一致，那么方剂的主治就差别很大。药物剂量问题，应该引起我们的重视。