哪些「打鼾」需要治疗？
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哪些「打鼾」需要治疗？
一提到打鼾，大家一定都再熟悉不过了，因为打鼾真的太常见了。研究表明，在30-60岁的普通人群中，44%的男性和28%的女性有打鼾现象[1]。
打鼾的声音可大可小，有习惯性打鼾，也有偶尔打鼾，夜间大声打鼾对于床伴来说，简直是一种煎熬和折磨。
那么问题来了，打鼾究竟是不是一种病？需要治疗吗？
其实，严格意义上来讲，打鼾并不是一种疾病，而是一种声学现象。
打鼾是上气道阻力增高和咽部塌陷增多，导致睡眠时上气道软组织振动产生的一种声音，通常发生在吸气相，但也可以发生在呼气相[2]。
虽然打鼾是一种声学现象，但其存在表明患者可能存在明显的上气道病理生理问题，甚至可能合并另一种睡眠呼吸障碍。
此外，打鼾还可与导致上气道狭窄的因素相关，包括肥胖、鼻塞、颅面异常、甲状腺功能减退、肢端肥大症和腺样体扁桃体肥大等。
因此，打鼾也是需要进行医学干预的，尤其是有治疗意愿的打鼾者。
今天，笔者就和大家分享一篇《成人打鼾的诊断和治疗》临床实践指南[3]，看能否给广大饱受打鼾困扰的人群带来福音。
一
打鼾的定义
根据国际睡眠障碍分类（ICSD-3），如果符合以下标准，则应诊断为“打鼾”：
受影响的个人或他们的床伴报告睡眠中出现依赖呼吸的声音现象，通常发生在吸气相。
受影响的个人没有抱怨由于打鼾造成的睡眠障碍。
睡眠医学诊断没有任何迹象表明存在另一种与睡眠相关的呼吸系统疾病。
从以上定义我们可以看出，打鼾的诊断都是基于主观描述，目前没有任何客观指标能够将上述声音现象定义为“打鼾”。
此外，打鼾的诊断需要排除其他睡眠相关呼吸障碍（SRBD），例如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），其特征为上气道阻力足以中断睡眠，从而发生阻塞性呼吸暂停和低通气。
因此，鉴别是否合并OSA是诊断打鼾的重点。
二
打鼾的诊断流程
1
病史
由于没有客观指标能够定义打鼾，指南建议尽可能从打鼾者和床伴那里获取详细的病史，以支持打鼾的诊断。
此外，指南还建议使用问卷作为病史的进一步补充，有效的问卷包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和爱普沃斯嗜睡量表（ESS）。
2
体格检查
许多体征能够提示打鼾的原因，例如肥胖、颅面异常、鼻中隔偏曲、腺样体扁桃体肥大和鼻息肉等。
关于体格检查，指南进行了以下推荐：
1）在鼻呼吸障碍的情况下，应该进行鼻腔检查，以评估与气流相关的鼻部结构异常。
2）由于口咽部有轻微的塌陷倾向，是鼾声的好发部位，应该对口咽进行检查。
3）在临床怀疑鼾声来源于喉部的情况下，应该进行喉镜检查。
4）应该进行口腔检查以评估可能的下颌前突，并对颞下颌关节和咀嚼肌进行临床功能评估。
之所以要对鼻腔、口咽、喉部、口腔等进行详细的体格检查，是因为这些部位的解剖异常是打鼾的常见原因，以便于为后续的治疗决策提供依据。
3
诊断性检查
打鼾没有客观评估指标，对打鼾者进行诊断性检查的主要目的是确认或排除OSA，因为OSA与一些重要的临床结局相关，并且需要长期治疗。
若患者存在习惯性大声打鼾并被目睹有呼吸暂停症状，且伴有白天睡眠过多、肥胖、心脏病以及提示性颅面特征，则应考虑针对OSA的进一步评估。
▌ 睡眠内窥镜
药物诱导睡眠内窥镜检查（DISE）可以在患者处于类似睡眠状态时观察上呼吸道，以便于在单纯打鼾情况下进行上呼吸道定位诊断，以及确定软腭手术治疗的适应证。
▌ 多导睡眠图
多导睡眠图（PSG）是睡眠相关呼吸障碍（SRBD）诊断的金标准，可用于怀疑合并SRBD或存在相关的心血管并发症的打鼾者。
（成人打鼾的诊断流程图）
三
打鼾的治疗
由于目前不认为打鼾是一种疾病，因此，在没有OSA的情况下，当患者希望尽量减少对其床伴睡眠的干扰，或希望消除打鼾所造成的难堪时，才需要对打鼾进行治疗。
1
一般治疗
目前已经进行疗效评估的一般治疗方法主要包括减重、改变睡眠姿势以及戒烟戒酒。
研究表明，体重指数（BMI）的下降会导致打鼾减少，特别是在超重或肥胖和OSA的患者中。因此，指南建议所有超重的打鼾者减重，以降低BMI。
对于仰卧位相关的打鼾，应尝试避免仰卧位睡眠，选择侧卧位睡眠，以减少鼾声，这是值得大多数打鼾者尝试的低风险干预方法。
此外，戒烟戒酒，尤其是避免在睡前几小时内饮酒，都可以减少打鼾，并且有许多其他潜在的健康益处。
2
鼻通畅性
前鼻瓣区是气道最狭窄的节段之一，睡眠时该处的气流阻力最大。某些情况可部分阻塞已狭窄的气道（如变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、解剖学因素等），进一步增加气流阻力，从而导致打鼾。
因此，对于鼻腔狭窄的打鼾者，保持鼻腔通畅性是治疗打鼾的一项重要方法。
鼻扩张器是一种用于扩张前鼻瓣区的装置，分为外置式和内置式两种。
其中，外置式鼻扩张器是一种增加了硬度的鼻贴，跨鼻梁外贴于鼻翼两侧，能够收缩并稳定鼻翼，扩张前鼻瓣区，增加鼻的横截面积，从而降低了鼻气流阻力。
此外，鼻塞也可减少经鼻气流。因此，当打鼾与急性鼻窦炎或鼻-鼻窦炎有关时，可以考虑短期使用减充血剂鼻腔喷雾剂/滴剂，以帮助减轻打鼾。
但是，指南不推荐全身用药或局部使用鼻喷雾剂，因为在不同类型的打鼾者中，尚未证实鼻喷雾剂可改善打鼾。
3
口腔矫治器
口腔矫治器，也被称为下颌前移装置（MAD），可在睡眠时扩张上气道，从而减少打鼾。
其通常的作用机制是前移下颌、改变软腭的位置、牵引舌向前，或这些效应的组合。
美国睡眠医学学会（AASM）的实践指南[4]推荐，将MAD用于保守治疗失败且要求治疗的打鼾者。
MAD的安装和监测应与牙科和睡眠医学专家一起进行，满足以下条件时才考虑安装MAD：
下颌骨有足够数量的稳定、无龋齿和无炎症的牙齿，或者有足够数量的坚固牙齿或正畸种植体。
下颌骨有足够的活动度可以向前推进。
使用MAD初期，副作用很常见，包括过度流涎、口干、早上咀嚼困难、牙痛、牙龈刺激、头痛和颞下颌关节不适，这些副作用通常较轻微且呈自限性。
在长期使用的情况下，应该注意口腔系统的长期副作用（例如，咬合和牙齿位置的变化）。
4
外科手术治疗
通过外科手术来改善鼻腔气流，可以减少打鼾，但是目前关于打鼾的外科手术研究证据质量普遍有限。
因此，指南推荐外科手术治疗应该只用于上述保守治疗失败的患者，而且打鼾的外科手术治疗应首选微创手术。
常用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、改良悬雍垂腭成形术、射频（RAUP）或激光辅助UPP（LAUP）、射频治疗（RFT）和软腭植入。
鼻部和软腭以外的侵入性手术不推荐用于治疗打鼾。
▌ 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）
UPPP是通过手术切除软腭和扁桃体支撑组织，从而减少打鼾强度，可以采用传统的手术切除或激光辅助（LAUP）完成。
UPPP的潜在并发症包括鼻反流、咽狭窄、发音障碍、感染、出血和短暂的腭咽闭合不全。
此外，UPPP或LAUP可减少打鼾但不会消除OSA的风险，并且可能掩盖OSA。
▌ 射频治疗（RFT）
RFT是采用温度控制的射频消融来缩小上颚组织体积，治疗打鼾安全有效，但是长期效果不太乐观。
▌ 软腭植入
软腭植入是通过针将编织的聚酯细丝植入软腭，达到支柱作用。与其他外科手术治疗方法相似，软腭植入术的长期疗效也不太明确。
（成人打鼾的治疗流程图）
四
总结
打鼾是睡眠时上气道软组织振动产生的一种声学现象。
打鼾的诊断流程包括病史、体格检查以及基于仪器的睡眠医学诊断，以区分打鼾和OSA。
减重、改变体位和戒烟戒酒被推荐作为打鼾的一般治疗。
减充血剂和鼻扩张器可保持前鼻瓣区狭窄的打鼾者的鼻腔通畅性。
下颌前移装置（MAD）可用于保守治疗和改善鼻腔通畅性的干预措施后仍继续打鼾者。
上述治疗失败的打鼾者可考虑外科手术治疗，首选微创手术治疗。
===
小儿打鼾是上气道（主要指鼻腔、咽腔）气流受限导致空气震荡所发出的声音。小儿打鼾最常见的有两大原因：一是腺样体肥大；二是扁桃体肥大。由于空气主要是通过鼻腔到达人的气道内，腺样体位于鼻子最深处，若腺样体在炎症的反复刺激下发生病理性增生，会引起鼻腔狭窄、堵塞，阻碍气流通过，从而造成孩子打鼾。而咽腔部位的扁桃体出现肥大的症状后，则会阻碍咽腔气流，引起打鼾。其他少见原因还有过敏性鼻炎患儿下鼻甲肥大会引起晚上睡眠不好及打鼾；肥胖的孩子脖颈较短粗，可导致咽腔狭窄，引发打鼾；小颌畸形的孩子易打鼾；舌体肥厚、高拱的孩子易打鼾等等。
显然小儿打鼾是因为生病了，如果长期被家长误解为睡得踏实。不但影响孩子睡眠，对孩子的伤害还远不止这些。
长期上气道气流不畅，会导致病菌随空气到达临近的组织器官，引发分泌性中耳炎、鼻窦炎，扁桃体、腺样体长期炎症亦会反复急性发作---反复呼吸道感染。如果家长置之不理，长期的慢性缺氧和睡眠质量不佳会严重影响宝宝的生长发育，导致身高、体重明显落后，骨骼发育异常形成特殊的腺样体面容---眼距增宽、上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、 鼻中隔偏曲、面部肌肉不易活动、缺乏表情等，甚至影响智力发育。
如果宝安宝出现鼾症，宝妈们也无需过分担心。小儿鼾症需要及时就医治疗。治疗方法应该根据每个孩子的情况来确定。对于腺样体肥大比较轻的患儿，可以不手术，给予患儿鼻喷药物，或者用抗过敏药物，或是用止鼾舌托等物理矫正疗法，辅助消除小儿睡觉打鼾和憋气的症状。但是对于打鼾较重，晚上睡眠不好、长期张口呼吸、有憋气、病程较长、病症较严重的患儿，应该进行手术治疗。手术方法要根据患者阻塞的平面不同而定。比如鼻阻塞的孩子进行鼻部手术，使鼻道通畅，减轻打呼噜现象。咽部狭窄的孩子可以行悬雍垂腭咽成形术，通过切除部分悬雍垂及扁桃体，增大咽部的间隔，从而治疗打鼾。这也是目前治疗打鼾及睡眠呼吸暂停最常用的手术方法。