QRS波差这么多，竟是同一种疾病！
QRS波差这么多，竟是同一种疾病！
对于预激综合征，我们并不陌生，PR间期缩短、QRS波提前出现、以delta波起始，构成了预激的典型心电图表现（图1）。
图1：预激的典型要素，PR间期缩短，delta波和QRS波增宽
心电图上的预激，对应的物质基础，叫做旁道。旁道旁道——“旁门左道”，指的是在心房和心室之间，存在一个“反常之道”。
要想了解旁道，我们首先应知道何为正道，正常的激动，起源自窦房结，而后经结间束，传导至房室结，再沿希氏束、左右束支和浦肯野纤维网传导至心室，此为正道（图2）。
图2：窦房结、房室结、希氏束和左右束支，构成了心脏传导的正道。
除了这条道之外的房室连接，都叫做旁道（图3）。
图3：上述传导路径之外的异常房室连接，叫做旁道。
各个版本的教科书上，都把预激综合征分成了A型预激和B型预激。胸前导联全部直立者，叫做A型预激（图4），V1导联主波负向者，叫做B型预激（图5）。
图4：A型预激，胸前导联均为正向的R波，QRS波略增宽，看起来和正常室上性激动没有差别
图5：B型预激，相比A型预激，QRS波要更加宽大和粗钝
为什么这么叫，具体尚不清楚，可能因为胸导联全部直立的QRS波长的比较像A，就叫做A型了吧。
有了A型，另外一个只好顺水推舟叫做B，听起来好像没毛病。
A型预激和B型预激，虽然都叫做预激，但对比图4、图5发现，两者的心电图却存在明显的差异，B型预激，明显比A型预激，要宽得多。
同样是预激，差别怎么会这么大呢？
这还是要从传导系统的解剖说起。
A型预激，代表着左侧旁道。而B型预激，代表右侧旁道。
左侧旁道，意味着异常的房室连接，在左心房和左心室之间；右侧旁道，意味着异常的房室连接，在右心房和右心室之间。
预激时形成的QRS波，其实是由旁道下传心室和房室结下传心室共同组成的，相当于融合波，或者叫做合资。
当旁道下传占比比较大时，产生的QRS波就更加接近室性激动，QRS波比较宽，当房室结下传占比比较大时，产生的QRS波就更加接近室上性激动，QRS波比较窄。
窦房结在上腔静脉和右心房连接处，接近高位右房，房室结在低位右房，如旁道在右侧，心脏的激动离开窦房结后，能够很快到达旁道的入口，旁道的传导速度比房室结快，它能够很快到达心室，引起心室的除极，而房室结下传到达心室时，心室基本已被旁道除极完成，旁道几乎控制了全部的QRS波，自然显得很宽。
而当旁道在左侧时，由于窦房结的激动需要跨越房间隔到达左房，耗时比较长，此时房室结就有更大的机会去激动心室，产生了旁道和房室结在QRS波的除极中，占比相当的现象。由于房室结下传比例增大，QRS波看起来相对要窄。
空间影响时间，时间又影响波群的形态，心电图背后的故事，精彩程度不逊于电影和电视剧。
当我们理解了左和右、A和B真正的区别时，才是真正地掌握了预激的心电图表现。