心力衰竭治疗的决定路径，2021ACC专家共识

2021年1月11日，ACC（美国心脏病学会）更新了关于优化心力衰竭治疗的共识决定路径。简化了HFrEF（射血分数降低性心衰）患者的治疗流程，提供了临床指导。

定义及分期

1. HFrEF定义：是指伴有心衰的症状和体征，左心室射血分数<40%。

2. 纽约心脏协会(NYHA)功能分级：

I级：不限制体力活动。普通体力活动不会引起心衰症状。

II级：身体活动的轻微限制。舒适的休息，但普通的体力活动会导致HF的症状。

III级：体力活动的明显限制。舒适的休息，但低于正常的活动导致HF症状。

IV级：不能进行任何体力活动，没有HF症状，或在休息时出现HF症状。

治疗药物策略

慢性HFREF的治疗方法包括ARNIs、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIS)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、起搏器等。

注：点击可放大

1. 启动药物：

先用β阻滞剂，或先用ACEI/ARB/ARNI均可。

当患者不存在淤血时（干暖型或干冷型），启用β受体阻滞剂耐受性更好；存在淤血时（湿暖型或湿冷型），启用ACEI/ARB/ARNI更合适。

2. ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）

ARNI是首选的肾素-血管紧张素抑制剂。如果不能使用ARNI，排除禁忌症的情况下则应使用ACEI或ARB。

ARNI可以改善心脏舒张功能、左室功能，可提高患者生活质量及减少室性心律失常的发生。

值得注意的是，ARNI与ACEIS/ARB相比对血压影响较大。当收缩压<100mmHg时应小心给药并密切随访。

在使用过程中或加大剂量后的1~2周内，应检查肾功能、电解质及血压变化。

3. 利尿剂

应按需添加，并滴定至能够消肿的剂量。如果呋塞米剂量需要大于80 mg bid，应考虑使用不同的袢利尿剂或添加噻嗪类药物。

4. 醛固酮拮抗剂

在开始使用β受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂后，应考虑添加醛固酮受体拮抗剂，并密切监测电解质。NYHA心功能II~IV级的HFrEF患者，也应考虑应用SGLT-2抑制剂。

5. 二尖瓣反流

严重的原发性慢性二尖瓣反流患者建议手术治疗。建议在有症状的患者考虑经皮经导管修复之前，优化指南指导的药物治疗

注意：在对心衰进行诊断后，应每2周进行一次治疗调整，医生应在初步诊断后3至6个月内实现最佳的药物治疗方案。在随访期间，应经常对患者的临床状况、血压和肾功能、电解质进行重新评估。

用药障碍

1. 年龄较大者并有并发症，例如：低血压。

2. 高钾血症：可以通过含钾量高的食物补钾。

3 .肾功能异常：

（1）中度肾损害患者(eGFR≥30mL/min/1.73m2 和 <60mL/min/1.73m2)：在决定起始剂量时不需要调整。

（2）严重肾损害者(eGFR<30mL/ min/1.73m2)，开始剂量的ARNI应减少到24/26 毫克每日两次。

（3）ACEIs/ARBs在严重肾功能损害患者中一般认为是安全的。

（4）醛固酮拮抗剂在严重肾损害(eGFR<30mL/min/1.73m2) 患者中禁用。轻度至中度肾功能损害的患者中，应在使用后2-3内评估肾功能和，并在7天内再次评估。

心脏评估

心室功能的重新评估应在目标药物（最大）剂量达到后3至6个月进行，以确定是否需要设备治疗，如植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗。

1、心脏超声：

建议评估LVEF、舒张功能、心室大小、室壁厚度、瓣膜异常和血流动力学参数，包括估计的右心室收缩压、中心静脉压和左室充盈压力。

心脏超声可以用于决定设备治疗或推荐高级治疗。

当LVEF恢复到>40%时，在没有明确的、可逆的HFREF原因的情况下（例如：心动过速介导的心肌病），应继续指南指导的药物治疗。

2、BNP & NT-proBNP

B型利钠肽(BNP) 和NT-proBNP 是心衰中研究最多的生物标志物。它们在诊断和预后中起着作用：BNP或NT-proBNP数值的升高与患者心衰程度呈正比。

使用ARNI后NT-proBNP降低的速度和幅度与更大程度的反应心脏重塑和改善的结果。因此测量BNP或NT-proBNP有助于监测风险

3、右心导管检查：

虽然常规不推荐，但有创血流动力学和充盈压力评估对于难治性症状的患者可能有助于支持决策。

  • 充分应用利尿剂症状未见好转
  • 尝试使用大剂量利尿剂后肾功能恶化
  • 因心衰症状反复住院

在高度筛选的反复充血患者中，可考虑植入式传感器指导非卧床心衰患者的充盈压评估。

转诊

以下患者应考虑转诊给心衰专科医生：

  • 需要使用正性肌力药
  • NYHA心功能IIIB/IV级症状或钠尿肽持续升高
  • 终末器官功能障碍
  • 射血分数≤35%
  • 反复住院
  • 利尿剂升级治疗后仍出现充血、低血压和/或高心率
  • 对指南指导的药物治疗出现渐进性不耐受需要下调剂量的患者

宣教

定期评估患者坚持服药的依从性，为提高患者依从性，注意以下事项：

加强患者住院期间、出院前的患教；站在患者立场，考虑患者想法；使用通俗易懂的语言；尽量简化用药方案；加强多学科互动；使用移动医疗程序、工具提醒并记录患者数据等。

在心衰患者患病过程中应明确治疗目标，同时根据患者的期望，指导及时制定治疗决策。如可行，应采用决策支持工具。心衰终末期治疗涉及心衰治疗的精细管理，姑息治疗咨询可能有助于缓解其他非心脏症状。

本文来源：2021 Update to the 2017 ACC ExpertConsensus Decision Pathway forOptimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 PivotalIssues About Heart Failure WithReduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.

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