炙甘草汤临证活用体会
中国中医药报2010-02-01
□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院
《伤寒论》177条说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，此条只有14个字，就将心悸之病因、病机、诊断和治法显示俱全，实乃言简意赅，临证辨治心悸，理解此条并活用炙甘草汤确能获取良好的疗效。
炙甘草汤又名复脉汤，方药组成为：炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣，以清酒与水共煎，有通阳复脉、滋阴养血之功，其方证的病机乃心之阴阳两虚。现代研究表明，炙甘草汤对多种原因所致的心律失常有显著的抑制作用，现多用于各类心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、风心病、心血管神经症、肺心病等属于心之阴阳两虚者。笔者临证活用此方有一定的体会，介绍如下：
房 颤
患者康某，男，66岁。阵发性心慌气短1年余，加重10余天，2010年1月6日初诊。有高血压病史5年。1年前因劳累而出现较严重的心慌气短，在某医院诊为心律失常，房颤，快速心室反应，经治后好转。此后，常因疲劳过度、感冒、生气等因素而发病。10余天前，因感冒发热而过量应用退热针药，大汗一夜又发病，心慌不安，动辄加重，伴气短、乏力，每日数次发作，多方治疗，效不明显，求治。诊见：精神差，总想睡，面色暗，心悸气短，畏冷，时出虚汗，咽干，无口苦、口渴，纳差，眠可，二便调，唇暗，舌质暗，苔白腻，脉沉细数。心电图示：心肌呈缺血型改变（前壁），房颤，快速心室反应。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，阴阳两虚，营卫不和，治宜通阳复脉，滋阴养血，调和营卫。
方予炙甘草汤化裁：炙甘草40g，生地45g，党参、桂枝、生姜各30g，炮附子（先煎1小时）、麦冬、阿胶（烊化）、五味子各15g，山萸肉60g，红枣12枚（掰开），黄酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。
二诊：诉1服药后，即觉心慌气短减轻，4服药后精神转佳，虚汗减少，仍感乏力，上方炮附子加至20g（先煎1小时），又据证加减服药10服，诸症悉除。
按：该案病人年高久病阳气亏虚，又加之感冒误治过汗伤及阴津，汗为心之液，过汗耗伤心阴，又损心阳，阴阳失调，气血不足，致使心气无力推动血脉正常运行，心血不能养心以主血脉而致诸症，六经辨证属太阳中风表虚，太阴、少阴阳气亏损，血虚津伤。故主以炙甘草汤“补中、生血、复脉为急，通行营卫为主也”（《医宗金鉴》），方中以炙甘草为君，补中气，滋化源，通经脉，利血气。生地、红枣量重辅助炙甘草以充气血生化之源，养心阴，补心血。桂枝温通心阳，黄酒助桂枝以振奋心阳，活血通脉。生姜配党参、桂枝、黄酒以益卫气；红枣配麦冬、枣仁、炙甘草以益营血。五味子益心气，敛肾阴，生津止汗；山萸肉“主心下邪气、寒热、温中”（《本经》），“敛正气而不敛邪气”，加之既可补阳又可滋阴，“收敛元气，振作精神”，“兼能通利气血”。全方阴阳药相配，阴主静，阳主动，心阳温通，气血充沛，血脉和利，心神得养，所以一服即效。二诊加炮附子，意在鼓舞元阳，振奋心阳以通血脉。方证相应，标本兼顾，故疗效明显。
病毒性心肌炎（频发房早）
患者张某，女，37岁。阵发性心慌胸闷伴头晕乏力半年余，加重1周，2009年11月12日初诊。素体虚弱，半年前因感冒后出现严重的心慌胸闷伴头晕乏力而在某医院诊为病毒性心肌炎，住院治疗12天，出院后，体质更虚，感冒及疲劳皆可诱发心慌胸闷伴头晕乏力，1周前，因感冒而症状频发，非常痛苦，求治。诊见：面色无华，精神萎顿，心慌不能自主，并伴胸闷，头晕，乏力，腰部酸凉，动辄自汗不止，无口苦，口渴不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质淡，苔薄白腻，脉细弱结。心电图示：1.频发房性早搏；2.部分导联ST轻度压低。四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，气血阴阳俱虚。治宜益气通阳，滋阴养血，宁心定悸。
方予炙甘草汤、黄芪建中汤、桂枝加附子汤合方化裁：炙甘草、黄芪各40g，生地50g，茯神、炒枣仁各30g，炮附子（先煎1小时）、桂枝、白芍、党参、生姜各20g，阿胶（烊化）、麦冬、五味子各15g，红枣12枚（掰开），黄酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。
二诊：心慌胸闷、头晕、自汗明显好转，仍乏力，腰酸凉，上方加炮附子量至30g，继服5服。
三诊：精神转佳，诸症明显减轻，在上方基础上据证加减又服药20服，诸症消失。
按：患者素体虚弱，阳气不足，又加之复感邪毒，侵淫心脉，损伤心之气血阴阳，以致心脉失养而致诸症，六经辨证属太阴里寒中虚，营卫不足，少阴中风阳气虚弱。故一诊主以炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血，方中以五味子易麻仁，以加强收养心气、敛心阴之力。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中云：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”，此为治病求本之要言，故合以黄芪建中汤建中气，和阴阳，则气血自生，心有所养。再合以桂枝加附子汤，温经扶阳，固表止汗，阳生阴长，化气生津，亦为治本之法。二诊加炮附子意在加强扶阳之力，一则外固卫阳以止汗，二则上助心阳以通脉，三则中温脾阳以资化源。加茯神、炒枣仁在于宁心安神，近代著名中医临床家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,谓其为强心治悸之对药，是取其温阳和营，使温而不燥，潜镇浮阳，养心安神之功。
辨治体会
笔者临证主要有三点体会。
一、应用炙甘草汤，不少医者忽视方中清酒（即黄酒）之用，清酒不仅能通阳气，利血气，而且可养胃气，滋津液，实为益卫和营、行血通脉的一味必不可少的良药。
二、方中生地黄用量应较余药为重，大枣之量应大，如此方有良效。生地有生津，滋阴，养血之功，《本经》谓其：“主伤中，逐血痹”；大枣有补脾益气，养血安神之功，《本经》谓其：“主心腹邪气，安中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液”。二者相伍，重在补中气，滋化源，养心阴，补心血，并助炙甘草补中益气，以充气血生化之源，和调气血以复脉。
三、生地寒润，多用可致大便溏，对于脾虚有湿而大便偏稀者，应用时可将生地久煎50分钟以上，这样可破坏生地中的致泻物质，而其滋阴养血的功能却不受影响。