甲状腺结节的治疗要领：理气、化痰，健脾，辨 证治疗不偏执

徐光宇医师gmd63362020-11-08 14:20:13甲状腺结节是指 甲状 腺出现 的局限性肿 块。它是 多种甲状腺疾病的体征之一 ，有 的是 甲状腺疾病的首要甚或唯一临床表现 。常见于单纯性结 节性 甲状 腺肿 、甲状腺 腺瘤 、甲状腺囊肿 、亚急性 甲状 腺炎 、慢性淋 巴性 甲状腺 炎 和甲状腺癌等疾病。甲状腺结节在人群中的患病率 比较高，一般而言 ，女性患病率 高于男性 。甲状腺结节主要临床表现为颈部肿块 、颈部压迫性憋闷 、产生阻塞感 ，属 中医学 瘿病之 范畴 。经过多年的临床观察与实践，甲状腺结节的发病机理与肝脾有密切关 系 ，在临床治疗 中可从肝 脾对其 辨证施 治。因此 ，本文主要通过对甲状腺结节病 因病机 、临床治疗 等方 面展 开论述 ，分析肝脾论治 的重要性。1 甲状腺结节 中医病因病机认识甲状腺结节属中医学瘿病 之范 畴。瘿病是 指 由于情 志内伤 ，饮食 、水土失宜 ，以致气滞 、痰凝 、血瘀 壅结 颈前 所引起的、以颈前下方 喉结 两旁 结块 肿大 为主要 临床 特 征 的一类疾病 。1．1 甲状腺结节 中医病 因认识关于 甲状腺结节 的发 病原 因，分析历 代文 献记载 ，本病的发生 。主要号 隋志内伤 、饮食及水土失宜有关。1．1．1 情志所伤肝 主疏泄 ，可以调畅气机 ，气机条畅则脏腑功能协调 ，气血津液输 布正常。若长期情志不畅 ，忿郁恼怒 ，则肝失条达 ，气机郁滞 ，津液不能正 常循行输 布 ，凝结 为痰 。痰 气壅 于颈前，结而成块，则为瘿病。而其消长变化也与情志有密切 的关系 ，如痰气凝滞 日久 ，可致血行不 畅而产生瘀血 ，瘿 肿会较硬或有结节。正如《济生方 ·瘿瘤论治》中说：“夫瘿瘤者，多 由喜怒不节 ，忧思过度 ，而成斯疾焉 。”1．1．2 饮食及水 土失 宜《诸病源候论 ·瘿候》中谓 ：“瘿者，由忧恚气结所生，亦由饮沙 水 ，沙随气 入于脉 ，搏 颈下而 成之 。” 从论 述 中 ，可以看 出瘿病发病与饮食不节 ，或水土失宜有关 。饮食摄人不足或恣食 肥 甘 厚 味 ，或 居 于 高 地水 土失 宜 ，饮食 中含 “沙毒”、“冷气”等，致使脾胃受损，运化失常，水湿不得运化，痰湿 中生 ，阻碍气血运行 ，痰 、气 、血结于颈前 ，则发为瘿病 。因此 ，“诸 山 水 黑 土 中 出 泉 流 者 ，不 可 久 居 ，常 食 令 人 作 瘿病。”1．1．3 禀赋体质 因素甲状腺结节女性患病率高于男性 ，在《圣济总录 -瘿瘤门》中首次提 出“妇人 多有之 。”女性 遇有 情志 内伤 、饮食等因素时 ，易引起肝郁气滞 、痰凝血瘀等病理变化 ，故易患瘿病 ，这 与妇女 的特殊体质有密切关系 。另外 ，素体 阴虚之人，因痰气郁而化火伤阴 ，病程易反复缠绵 。其他 ，若感受六淫之邪 ，尤其 是暑 热之邪 ，往往会诱发 或加重病情 。1．2 甲状腺结节 中医病机认识甲状腺结节病位在 颈前喉结 两旁 ，与肝脾 有密 切关 系。发病初期 ，以肝气郁结、气血瘀滞、痰湿凝结为主要病机，多为实证 。1．2．1 气滞 、痰凝 、血瘀是其基本病理变化历代 医家对本病病机 的认识 ，重视气 滞 、血瘀 、痰凝三种病理变化，指出气郁、血瘀、痰滞三者互结而致病。在《外科正宗 ·瘿瘤论》中有此论述：“夫人生瘿瘤之症 ，非阴阳正气结肿 ，乃五脏瘀血 、浊气 、痰滞 所成 。” 。隋志 内伤 、饮 食水 土失宜 ，首先导致气机失 调 ，气 滞则津 液不布 ，凝 聚成痰 ，或脾失健运 ，痰湿 内生 ，痰气壅结于颈前而为瘿 。气滞痰 凝 日久 ，则血行失常 ，血 脉瘀 阻 ，终致气滞 、痰浊 、血瘀 交互为患。1．2．2 肝郁不舒 、脾失健运是其核心病机由情志 因素而致病 者 ，肝脏 首 当其 冲 ，肝 郁不 舒为其 核心病机 。由饮食所伤而 致病者 ，脾脏首 当其 冲 ，脾 失健运 为其核 心病机 。肝郁不舒 ，脾失健 运 ，气机 不畅 ，经血瘀 滞 ，痰凝结于颈部而成块 。病久 又可 累及 心 、肾等 五脏六 腑 ，出现五脏六腑功能失常。1．2．3 气 虚 、阴虚是其发病之本本病发病之 内在因素 ，多为人 体正气虚 弱。正气不足 ，病邪外袭 ，乘虚而人 ，结聚于脏腑经络 ，导致气滞 、痰凝 、血 瘀等病 理变化 ，酿成瘿瘤之病 。阴虚之体 ，虚火灼 液生痰 ，痰 凝血瘀 ，痰血交阻于颈而致瘿 。2 甲状腺结节的治疗要领甲状腺结节 主要 由于情 志内伤 ，饮食水土失宜等原 因所致 ，肝郁气 滞 ，脾失健运为本病 的核心病机 ，因此在治疗要领上也多从肝脾着手论治 。2．1 疏肝理气为先本病究其 因，主 要在 于气 机 不利 ，情 志 郁而 不舒 所 致。喜怒不节 ，七情所伤 ，使人 体情 志郁 滞 ，气机失 调 ，其始 常见气滞 ，进而 出现血瘀 痰结 ，故治疗上 首先 须疏 通气机 。由于肝“通于春 ”，性升发 ，主疏泄 ，而人 体 的情 志条达 ，气血 的流畅 ，饮食物 的消化与 排泄 ，水 谷精 微 的输 布 与转化 ，人体 的精 、气 、神 、津液 、血在各 脏腑 的功能发挥 ，都必须借助 于肝 的疏泄 功能 ，因此 ，人 体为七情 所伤 ，气机失调 ，惟 肝为之 ，在 治疗 时疏肝 理气 为先。2．2 治痰必先理气痰 之 生 成 与 气有 密 切 关 系 ，所 谓 “行 则 为 液 ，聚 则 为痰 ”，气机条畅 ，则津液得 以宣 通 ，气 机郁滞则 津液 不布而 生痰 ，又复阻碍气 化功 能 ，因此 治痰 必先 理气 。“治 痰之 法无他 ，但使元气 日强 ，则痰 必 Et少。若元气 日衰 ，则水 谷津 液 ，无非痰耳 。治痰必先理气 ，气行则津液流行 ，而不成痰 ，非竟讲补元气也 。”善治痰者 ，治 痰必先理 气 ，气 顺则一 身之津液 ，亦随气而顺 ，自无停积成痰之患 。2．3 治痰不离理脾助运脾为后天之本 ，主运 化 ，为气 血 生化 之 源 ，又 主运 化水湿。 由于情志 内伤 ，肝气 郁结 ， 气 横逆 犯脾 ，或脾 在 志为思 ，思虑过度伤脾 ，或饮食 失调 、水 土失 宜而影 响脾 的功 能 ，致使 脾失健运 ，不能运化水湿 ，痰湿内生 ，痰气郁结 壅结 颈前发为瘿病。因此 ，对 甲状腺结节 的治疗 ，化 痰不忘健脾 ，脾健则可运化水湿 ，防止痰湿停 聚。3 甲状腺结节的 常用治法甲状 腺结 节的治疗 大法 为疏肝理 气 、健脾化 痰 ，以理 气化痰 、消瘿散结为基本 治则。常用 治法有 清肝化 痰法 、健 脾化痰法 ，还需根据 病症 的不 同，适 当配 合活 血化 瘀 、滋 阴降火等 。3．1 清肝化痰法清肝化痰法 主要适用 于结节病 以肝火盛者 ，主要症状 为甲状腺肿块突然增大 ，按之痛剧或 甲状腺肿大 ，质 尚软 ，伴有目珠 突出 ，目赤 目胀 ，心悸烦 躁 ，四肢颤 动 ，多 汗 ，口干苦 ，或大便于结 ，舌红苔黄 ，脉弦数者 。如临床上 多选 用柴 胡清肝饮 、龙胆泻肝汤 、消 瘿汤 等加 减 治疗 。常用 药物 有 栀子 、丹皮 、黄芩 、龙胆草 、柴 胡、夏枯草 、香 附、贝母 、山慈菇等。3．2 健脾化痰健脾化痰法多适用于素体脾虚 ，罹 患甲状腺 肿大或肿块者 ，可辨证 为脾 虚痰 结之 症 ，主 要症 状 为颈 部肿 大 ，甚或 下垂 ，有压痛 和憋涨感 ，伴有食少纳呆 ，肢体浮肿 ，腹胀便溏 ，体倦 乏力等 ，舌淡苔薄腻 ，脉细滑。临床多选用 四君子汤 、异功散 、二陈汤等加减治疗 。常用药物有黄芪 、白术 、党参 、茯苓 、砂仁 、木香 、陈皮 、山药 、枳壳 、半夏 、白芥子 等。3．3 辨 证治疗不偏执于肝脾甲状腺结 节的发病 机理 比较复 杂 ，在 辨证 治疗 时 ，不 可局 限于肝脾二脏 ，还需根 据病症 的不 同，选 用破瘀 ，养 阴 ，温阳，散结等治疗方法 。3．3．1 破瘀化痰法破瘀化痰法多适用 于甲状腺肿块经久不 消 ，质硬或肿块表面有结节感 ，或局部有压迫感 ，全身症状不 明显 ，或妇女痛经 ，经色暗红有血 块 ，舌质 紫 暗 ，或有 瘀 斑瘀 点 ，脉 沉涩 者。常用方剂有桃红 四物汤 、活血散 瘿汤、血府逐瘀汤等 ，组方选药还必须酌加虫类搜剔 通络之 品 ，以增强疗 效 ，促 进瘿 瘤消散解 体。常用 药物 有三 棱 、莪术 、穿 山 甲、土 鳖虫 、赤 芍 、桃仁、红花 、丹参 、乳香 、没药等。3．3．2 养 阴化痰 法养阴化痰法多适用于 甲状腺肿 大 ，伴 心悸 而烦 ，发 热多汗 ，口干不欲饮 ，五心烦热 ，消谷 善饥 ，形体 消瘦 ，舌 红少苔 ，脉细数者 。常用方 剂有 一贯 煎、镇肝熄风汤等 。常用药 物有知母 、黄 柏 、生地 、山药 、沙参 、麦 冬 、贝母 、牡蛎 、鳖 甲、山茱萸 、旱莲草 、瓜蒌皮 等。3．3．3 温 阳化痰法温 阳化痰法多用 于脾 肾阳虚证 。症 状为 颈前有 瘿瘤 质软 ，无痛感 ，皮色 不 变 ，伴 畏 寒 怕冷 ，面 色无 华 ，腹 胀不 思饮食 ，甚或面浮足肿 ，舌淡苔薄 白，脉缓而滑或沉缓。临床 常用二仙汤 、阳和汤 、桂 附八 味丸 等加减治 疗。常用 药物有 淫羊藿 、菟丝 子 、枸杞子 、补骨脂 、附片 、肉桂 、当归 、益智仁 、白术 、党参等 。甲状腺结节的临床证 型并不 是孤立 的 ，常多 相互兼 夹 ，如脾肾阳虚证可兼有痰凝血瘀之症 。同时 ，证 型之 间可 以相互转化 ，或兼夹其他证 候 ，如气郁 痰凝可 以转化 为痰结 血瘀证，有时可以出现气郁化火 ，兼有肝火证。因此，在临床治疗时 ，宜根据具体病情 ，灵活加减用药。4 结 语4．1 辨病与辨证相结合甲状腺 结节仅仅是一个形态上的统称 ，包括 了增生 性 甲状 腺肿 、毒性 甲状腺肿 、囊 性结节 、炎性结节等多种疾病 。在临床诊疗 中应辨病与辨证 相结合 ，有助于 临床治疗 和判 断预后。。对 于单纯 性甲状腺结节 ，辨证多为气滞或气郁痰阻证 ，以理气 化痰 、软坚散结为治疗 大法 ，常用 四海舒郁丸 、海 藻玉壶 汤等加减治疗 ，常用药物有海藻 、海螵蛸 、陈皮 、昆布 、木香 、郁金 、夏枯草 等。若结节伴 甲亢有实火者 ，多为肝火 旺盛证 ，须用 清肝降 火之药 。若结节伴 甲亢有虚火者 ，多为 阴虚火 旺证 ，须用滋 阴降火之药。甲状腺结节伴甲状腺功能减退与素体脾肾阳虚有密切关系 ，治 以健脾益气 ，温补肾阳。4．2 强调扶助正气瘿瘤之证 ，究其 发病之 内在 因素 ，多为 人体 正气 虚弱。从 临床案 例 主要证 候 及舌 脉 的 分 析来 看 ，多 有 脾虚 见 症。“正气存 内 ，邪不可干”，疾病 的发生与人体 正气有 着密切关系。正气不足，病邪乘虚而人，结聚于脏腑经络，导致一系列病理 变化 ，酿成瘿瘤之病。因此 ，在治疗疾病过程中 ，保存 正气 ，激发正气是其用药的重要原 则。在治疗时要注意正气 的盛衰 ，衡量正邪之问的关 系 ，若病延 日久之证 ，当重视扶 正之法 ，攻伐之 中尚须顾及正气。4．3 中医的个体 化治疗优 势在 甲状腺结节 的治 疗 中，须注重个 体差 异 ，充 分发挥 中医的个体化治疗优势。因人而异，结合患者的不同体质指导临床处方用药。据 临床 观察统计 ，气 虚质 、阳虚质 、阴虚 质、痰湿质 、瘀血质五种体 质的人群 易患 甲状腺结 节。因此 ，在治疗上不仅要注重对于患者先天体质 的准确判 断，而且要在用药 的同时对其体质的一种 纠正 ，尽量使其降低病情发展或是缠绵难愈的机率 。4．4 注重预 防与调护甲状腺结节患者应注 意生活调摄 及精 神护理 。保 持心情舒畅 ，精神愉悦 ，使 之心境平 和 ，保 持乐 观的情绪 ，有 利于疾病恢 复。不忧 、不怒是 预防和调养 本病 不可忽视 的方 法。本病也多因饮食 水土失宜所致 ，所 以饮食护理也很重要 。饮食宜清淡，可经常食用海带、紫菜等 ，多吃新鲜蔬菜及富有营养 的食物 ，忌食肥甘厚 味 、香燥 辛辣食 物 ，同时应 避免 烟酒 、咖啡等 。