胡品津教授丨重视炎症性肠病合并静脉血栓栓塞症的防治
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重视炎症性肠病合并静脉血栓栓塞症的防治
文献来源：中华炎性肠病杂志2018年4月第2卷第2期
作 者：胡品津
作者单位：中山大学附属第六医院消化内科
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 主要包括深静脉血栓 (deep venous thrombosis, DVT) 和肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE)，是大手术或严重创伤后、恶性肿瘤或重症内科疾病的常见并发症，严重影响患者生存质量、延长住院时间及增加医疗费用，严重者可致命。
识别合并VTE高危患者，并及早予预防性抗血栓治疗 (thromboprophylaxis) 具有理想的效益/风险比，和价格/价值比。
近年已有不少流行病学研究证实炎症性肠病 (inflammatory bowel disease, IBD）合并VTE风险明显增高。
加拿大胃肠病学会（CAG）挑选出3项偏倚最少的基于人群的研究进行统计，显示IBD患者发生VTE 的风险是非IBD 对照组的2.85倍。
临床资料亦支持这一观点，英国一项研究从General Practice Research Database提取17种慢性病进行分析，发现IBD合并VTE的风险仅次于癌症和心功能衰竭。
Miehsle等通过与类风湿关节炎、其他慢性炎性疾病及其他慢性肠道疾病比较，认为IBD具有并发VTE的特异性风险。
在这些研究的基础上，近年欧洲炎症性肠病学会 (ECCO)、加拿大胃肠病学会(CAG)、美国胃肠病学会 (AAG) 的指南，均提出了在IBD患者中进行预防性抗血栓治疗的原则。
在我国，由于缺乏相关研究，一直未能在IBD患者VTE防治上达成共识。
近期，我国终于完成了一项IBD患者合并VTE情况调查的全国多中心回顾性研究。该研究纳入7 976例住院IBD 患者的研究结果显示，VTE 的发生率为4.145/1000人-年。
这一数值略低于中国台湾地区基于住院的研究所报道的9.81/1000人-年，与西方基于人群的研究报道相似。
尽管该研究存在缺乏对照组比较，以及非基于人群研究等不足之处，但可以在一定程度上反映我国住院IBD患者合并VTE的风险。该研究还显示，发生VTE的患者中无一人在VTE发生前接受过预防性抗血栓治疗。
显然，呼吁我国医师重视IBD合并VTE的风险，提出我国IBD 患者合并VTE 防治的指导意见已是当务之急。
为此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组在参考国外有关共识意见的基础上，结合我国当前实际情况，制定了《中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见》。
以下重点讨论该共识中值得注意的一些问题：
一、IBD合并VTE的高危因素和预防性抗血栓治疗的适应证
总的来说，IBD患者合并VTE风险高于普通人群，而下列情况IBD合并VTE的风险更高：
疾病处于中重度活动期；
处于疾病活动中重度的住院患者；
接受腹腔、盆腔手术；
UC与CD的风险似无差别，但有个别研究提出急性重度UC处于更高风险
同时存在的因素如VTE 既往史、高龄、心肺功能衰竭、感染、中心静脉置管、活动受限等可增加VTE的风险。
对此，基于我国目前的认识及医疗状况，本共识推荐对重度疾病活动期住院IBD患者，尤其是伴有同时存在的VTE高危因素者，应积极考虑预防性抗血栓治疗。
对急性重度UC患者予预防性抗血栓治疗；接受腹腔、盆腔手术IBD患者住院期间应参考Caprini评分进行预防性抗血栓治疗。
因为IBD的炎症活动参与VTE的发病机制，是并发VTE的关键高危因素，本共识强调及时积极控制炎症活动在VTE预防中的重要性。
二、VTE筛查的方法和价值
对无症状VTE，目前尚无可靠的筛查方法，因此本共识强调，预防VTE的关键在于对高危因素的识别并及早采取预防性抗血栓治疗。
所推荐的筛查方法和步骤，事实上主要是对症状性VTE的早期诊断。
三、预防性抗血栓治疗与出血风险
本共识推荐预防性抗血栓治疗的药物包括低分子肝素、低剂量普通肝素、磺达肝癸钠，不推荐抗血小板药物如阿斯匹林、氯吡格雷代替上述抗血栓药物。
研究表明，对IBD患者进行预防性药物抗血栓治疗，不会显著增加出血风险。
预防性药物抗血栓治疗的禁忌证，为活动性大出血和原发或继发凝血功能障碍，此时可以机械抗血栓治疗替代。
权衡预防性药物抗血栓治疗的效益与出血风险，可参考有关评分。
四、IBD合并VTE药物抗凝治疗的疗程
VTE药物抗凝治疗的疗程，取决于VTE复发的危险性与抗凝治疗诱发出血危险性之间的平衡。
研究发现，无血栓诱因的初发VTE患者中，停用抗凝药后，有近1/3患者复发，IBD本身是复发的独立危险因素。
因此，本共识推荐抗凝治疗的疗程要考虑IBD的活动性，兼顾是否存在可逆血栓诱发因素。强调对疾病缓解期新发VTE的IBD患者，如无可逆性血栓诱发因素存在，应考虑长期抗凝治疗。
对疾病活动期新发VTE的IBD患者，药物抗凝治疗应至IBD缓解后至少3个月，必要时长期治疗。
五、认识IBD 合并VTE 的风险，重视IBD 合并VTE的预防
由于我国缺乏对IBD合并VTE的研究，有关临床经验亦不足，我国医师对IBD合并VTE的风险认识相当缺乏。
调查显示，几乎没有对合并VTE的IBD高危患者进行规范的预防性抗血栓治疗。
在本共识发表之际，呼吁我国医师重视IBD合并VTE的防治，参照本共识进行临床实践、加强研究，积累我国的经验和研究成果。
（本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有）
