心衰 郭维琴
益气活血、温阳利水是心衰的重要治则。
基本处方为：党参15～30g，黄芪15～30g，益母草10～15g，泽兰10g，丹参20g，红花10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。在此方基础上，根据不同证型进行加减。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰、丹参、红花活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。在临床上具体可将心衰分为6个证型进行论治：
一、气虚血瘀证
心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，劳则心悸加重，气短。两颧暗红，口唇发绀，胁下积块，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉弱或结代。治宜益气活血，健脾利水。处方：补阳还五汤和五苓散加减。用药：黄芪，当归，丹参，泽兰，泽泻，茯苓，白术，桑白皮，葶苈子。若气虚明显，气短乏力者加党参。若水肿甚，小便量少者，加车前子，五加皮。
二、气虚阳虚证
心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。胁下积块，触之即痛，口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。治宜益气活血，温阳利水。以真武汤合五苓散加减用药：黄芪，泽兰，桑白皮，葶苈子，干姜，桂枝，苍术，白术，紫苏子，车前子，茯苓。气虚重者，加生晒参补气。若水肿重者，加猪苓，泽泻，五加皮。
三、水泛心肺证
心动悸，静息状态下亦可见，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰。畏寒肢冷，身疲倦怠，腰以下水肿，胁下积块，触之即痛，口干不欲饮。唇舌紫暗，爪甲至节紫暗，苔白腻水滑，脉沉无力或结代。治宜益气活血，温阳利水，化饮定喘。小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物：麻黄，芍药，细辛，干姜，甘草，泽兰，桑白皮，葶苈子，桂枝，白术，猪苓，茯苓，车前子，白果，白芥子。兼有气虚者，加党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。若痰浊内停于肺，日久化热，而见咳嗽喘促，痰多黏稠色黄或黏稠痰难咳出者，可用麻杏石甘汤和苇茎汤加减。
四、气阴两虚证
心悸气短，劳则加重，自汗胁下肿块，下肢水肿按之不起，倦怠嗜卧。盗汗两颧暗红，虚烦不眠，五心烦热。舌暗红，苔少或剥脱，脉沉细结代。治法：益气活血，育阴安神。生脉饮合炙甘草汤加减。药物：党参，麦冬，五味子，黄芪，泽兰，女贞子，桑白皮，葶苈子，合欢皮，远志，酸枣仁，知母。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等滋阴敛汗。
五、气血两虚证
心悸气短，动则心悸，神疲乏力，食欲欠佳，食后腹胀，腰酸腿软，腰以下肿，胁下积块质硬。头晕眼花，面色无华，记忆力差，不寐多梦。舌暗淡体胖，有齿痕，脉沉细。治法：益气养血安神。方以八珍汤合五苓散加减。药物：党参，黄芪，当归，赤芍，白芍，鸡血藤，桑白皮，葶苈子，泽兰，远志，炒枣仁，茯神木，车前子，桂枝，白术，茯苓。兼有形寒肢冷，腹中隐痛者，加桂枝，干姜温中助阳。血虚甚者，加熟地、阿胶、紫河车并重用黄芪益气生血。
六、阳气虚脱证
气喘吸促，呼多吸少，尿少水肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或晦暗，张口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加减。用药：人参，炮附子，煅龙骨，煅牡蛎，麦冬，五味子，山萸肉。若有水肿者，加北五加皮、猪苓、茯苓等利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。可以生脉注射液及西药并用以抢救生命。
顽固性心力衰竭患者在治疗时常使用大量的利尿药，极易导致津液损伤、阴液损耗。到晚期更易表现出阴阳俱虚、气阴不足之征，故可酌情应用养心阴、敛心气的药物。临床观察，用补气、活血、利水之中药可降低血液黏稠度，提高脉压差，改善心功能使气血运行通畅，血瘀水停自除。实际上，益气活血、温阳利水之剂与强心、利尿、扩张血管的西药有共同的协同作用，促进心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、提高有效循环血量、改善微循环、促进细胞代谢，从而缩短了病程，提高疗效。
附：秘验方介绍
自拟方
【组成】党参15g 生黄芪20g 泽兰15g 葶苈子15g 丹参20g 红花10g桂枝6～10g 北五加皮4～10g 制半夏10g
【功效】益气活血、温阳利水。
【主治】气虚血瘀、阳虚水泛之心衰。症见心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。
【用法】水煎服，每日1剂。
【方解】方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、葶苈子、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕，丹参、红花活血化瘀。
【加减】如咳嗽喘息不得卧者，加炙麻黄、苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎，加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者，加附子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者易出现咽干口燥之象，可加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量宜少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的急救药。
【点评】在心衰的治疗中，强调应重用益气药，同时注重温阳药、活血药、利水药、理气药、养心阴敛心气药的应用。因心主血脉，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故宜重用益气药。心气虚、心阳衰微是心衰的主要病因病机，日久可致脾肾亦虚，用温补肾阳、温通心阳的药可化气行水。心气虚心阳虚衰导致血行不利、血脉瘀阻，在整个治疗过程中均应注重应用活血药。心阳虚，肺脾肾亦虚，可见水液运化不利、气化不能，最终水液代谢失调出现水肿、咳喘等症，利水药的应用对于消退水肿、改善症状至关重要。心气虚者，多有气滞血瘀、血脉瘀阻，宜应用理气药，且理气药有助于提高活血利水药的疗效。
【验案】1．患者，男，52岁。
冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心悸，乏力，双下肢胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重。现症：精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，双下肢胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血利水法。处方：党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓15g，葶苈子（包煎）15g，桑白皮10g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。服14剂诸症平。
【按语】本患为喘症，因心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，故活动后则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，无力腐熟水谷则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅形成血瘀见舌质紫暗。证属气虚血瘀水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通络；远志、炒枣仁养心安神，疗效满意。
2．李某，男，52岁，1984年11月14日入院。1970年患“风湿性心脏病，风湿活动”，1972年始出现“心衰”“心房纤颤”，间断服用地戈辛、利尿剂。1981年心衰加重，每天服用地戈辛片0.25mg，但因用后恶心呕吐，致心衰加重，遂来求中医治疗。来时心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干欲饮，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细促。检查：心率116次/分，心律绝对不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底可闻及细小湿性啰音，肝于肋下1.5cm、质中等硬、有触痛，下肢水肿（++），口唇爪甲紫绀。超声心动图证实为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全，以狭窄为主。心功能测定，PEP/LVET=0.6943。辨证分析：病因久居潮湿之地，加之劳倦过度，而患风湿痹证，复感外邪内舍于心，而致心悸，病久脾肾阳虚、脾失健运、肾失气化、水饮内停、上犯心肺、外溢肌肤而致病情加重。治当益气活血、温阳利水、化痰定喘，处以上方加减。服药3剂后，咳喘减轻，尿量增加。再进3剂，已能平卧，不喘，心不慌，食欲大增。
【按语】上方用治心力衰竭，服3～5剂，心衰症状基本缓解，病情明显好转。其主药为北五加皮，据研究，北五加皮含有强心苷，其粗苷作用与毒毛旋花子苷K相似，有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，但过量易致中毒。临床应用应根据体重大小酌情用量，成人体重约50kg者，一般每剂4g，开始服2天后酌情增减。另外，对顽固性心衰、心脏扩大，对洋地黄类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小。该药部分患者服后会恶心呕吐，故佐制半夏；吐甚者，可加用竹茹、生姜；咳嗽喘息不得卧者，酌加苏子、白果、麻黄等；若水肿明显、伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、苏子、白芥子等，健脾利水、祛痰；若阳虚明显、畏寒肢冷者，可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等，温补肾阳，或酌加桂枝，佐以麦门冬；若有阴虚表现者，去附子片，加麦门冬、五味子等；若见阳脱，可用生脉、四逆合方，以益气回阳救逆。
（马莎 整理