肾结石的代谢评估 / 开普饭

肾结石是一种常见病，也是一个重要的健康问题，同时也伴随着巨大的经济负担。结石病的性质因饮食、气候和生活方式等因素而异。大多数患者在他们生命中的某个阶段会遭受反复的结石发作，除非采取预防措施通过改变生活方式和饮食习惯来避免它。为了减少复发，必须评估涉及成石的危险因素。评估类型取决于结石的成分及其形状与临床表现。通过这些研究，有可能诊断出结石的性质及相关的全身性疾病和肾脏疾病，并采取精确的预防措施来实现控制大量患者的结石复发。近几十年来，肾结石在世界各地的患病率都有所增加。在美国，它们从 1976 年至 1980 年之间的 3.8% 上升到 2007 年至 2010 年期间的 8.8%。在西班牙，~最近公布的 40 至 65 岁人群的发病率和患病率数据，~分别为 2.9 %和 14.6%。这种增加似乎是一个涉及地理因素的世界性现象，与气候（温度升高）变化、饮食、肥胖和糖尿病、种族和遗传因素相关 .

尿石症也是一种复发率很高的疾病。初次发作后，在没有任何预防措施的情况下，约50%会在首次发作后的5-10年内复发，对受影响人群的生活质量影响很大。在西班牙，定义为不止一次尿石症发作的复发率为 52.8%。其高患病率和复发率使结石病成为以失去工作时间的形式消耗更多健康和社会资源的泌尿系统疾病之一。在美国，2000 年估计每年治疗肾结石患者的费用约为 21 亿美元，自 1994 年以来增加了近 50%。最近的一项研究表明，肾结石可能是慢性肾病显着风险的因素。尿石症是一种取决于多种因素的疾病，有时与其他有利于复发和持续存在的病理疾病有关。必须区分两种类型的患者。在某些情况下，单次结石发作、一次发作或几年后重复发作，其中饮食可以促进肾结石在特定时刻的形成；在那些以一定频率发生结石症的患者中，出现多发或双侧结石，通常存在促进晶体形成及其随后聚集的现象。在后一种情况下，它们在某种程度上不直接的依赖于饮食习惯，虽然预防措施的应用可以减少结石负荷。大约 50% 的结石患者一生仅复发一次，略多于 10% 的患者高度复发。反复发作的人往往有更严重的代谢异常.因为排出一枚结石，不能阻止新结石的形成，患者的结石评估和预防教育很重要。排出的结石类型与相关疾病的严重程度将决定复发的低风险或高风险。（表 1）。

一、结石的分析

结石的分析应在每次排出时进行，即使先前排出的成分已经知道，由于结石复发患者可能发生的成分变化。为了减少复发，必须评估涉及成石的危险因素。通过这种方式可以为每位患者制定预防性建议。由于结石患者的复发性，其护理不应仅限于治疗所讨论，还应包括预防新的事件。必须告知患者必要的研究包括哪些以及可能需要何种类型的预防。这些研究为针对结石病的特定治疗提供了足够的信息，旨在将长期复发率降低到 25% 以下。所有首次发生结石事件的患者都应接受尿液和血液的基本代谢研究（表 2）。这项研究应该在血尿或梗阻后三周以及在接受体外冲击波碎石术或泌尿外科手术后两周进行，尽管证据非常有限，无法支持进行代谢评估的确切时间。显而易见的是，在第一次结石发作后延迟代谢研究会导致更多的结石事件发生，从而导致生活质量恶化。只有被归类为结石形成高风险的患者才需要进行特定的代谢研究（表 3）。为此，需要收集两个连续的 24 小时尿液样本，并且患者必须遵循其通常的饮食。代谢评估可以准确评估这些类型的患者的病因。对接受药物治疗的患者进行后续代谢评估也有其意义。

二、如何防止复发。

第一次随访研究应在治疗开始后 8-12 周之间进行。如果泌尿风险因素没有恢复正常，这需调整药物剂量。一旦达到正常化，每 12 个月进行一次 24 小时尿液评估就足够了。研究表明，尿石症和心血管疾病，与糖尿病、高血压、肥胖、高胆固醇血症和代谢综合征之间存在关联。它们都具有成石性以及心血管和慢性肾脏疾病的危险因素。通过对尿石症患者采取预防措施，同时可以减少心血管事件和进行性肾功能恶化。根据不同类型的结石的代谢改变的特点，可以分析代谢改变可能受到饮食、生活方式、全身性疾病或服用药物的影响（表 4）。

三、高钙尿症性钙结石

30% 至 60% 的肾结石患者有高钙尿症，这是结石复发的最相关预测因素。在超过一半的病例中，高钙尿症被认为是特发性的；也就是说不是由甲状旁腺机能亢进、结节病、肾小管酸中毒、外源性类固醇或过量的维生素 D引起的。不论性别，当钙水平大于 4 毫克 / 公斤体重 / 24 小时尿时，即出现高钙尿症。如今，人们普遍认为男女 24 小时尿液中钙排泄的限度应为 200 毫克，因为较高的值会增加结石形成的风险。高钙尿是目前结石类型中最常见的代谢异常。1974年，Pak研究表明高钙尿存在3种不同的类型：①.吸收性高钙尿，胃肠道对钙的吸收导致血钙增加从而引起尿钙增高形成高钙尿，肠道吸收增加导致的初始性异常；②肾性高钙尿，为原发性肾脏钙漏出，肾小管对钙重吸收障碍、肾钙漏出可以引起高钙尿；③重吸收性高钙尿（去矿化），原因是骨骼对钙的动员增强，主要由骨盐溶解所致。

吸收性高钙尿症有三型：1型最为严重，无论摄钙量多少，高钙尿持续存在；2型只在摄钙量多时尿钙才增高，反之则降低；3型是由于肾磷阈低而使肾漏磷，引起轻度低血磷，后者促使1，25-二羟维生素D合成，导致肠对钙吸收增加及骨骼脱钙，终使尿钙升高，故III型又被作为失磷性高钙尿症。

肾性高钙尿症的生理紊乱在于原发性肾钙漏，即因肾小管的钙重吸收功能障碍导致了尿钙排泄增加。继而血循环中钙降低刺激PTH的增加。这将导致25-羟维生素D的羟基化转变为1,25-二羟维生素D3，然后肠道钙吸收增加。这些效应能够代偿血清钙回复至正常，但以PTH和1,25-二羟维生素D3增加为代价。有两个事实必须强调：首先，肠道钙吸收增加在吸收性高钙尿和肾性高钙尿都是存在的；其次，甲状旁腺的功能在吸收性高钙尿中是抑制的，但在肾性高钙尿中是促进的。吸收性高钙尿患者如果禁食时间很长至排除过量吸收钙后，其尿液钙水平是正常。但肾性高钙尿仍保持高水平尿钙。这两项标准：禁食后尿钙高水平以及甲状旁腺受激可以用来严格区分肾性和吸收性高钙尿。

重吸收性高尿钙症主要是由甲状旁腺机能亢进所致，由于甲状旁腺分泌PTH过多，使骨吸收增加，骨质脱钙，同时PTH也刺激肾脏加强合成1，25-二羟维生素D，造成肠道对钙的吸收增加，这些共同的作用打乱了血钙的平衡，结果是血钙上升。虽然PTH也会加强肾小管对钙的重吸收，但都无法克服肾的钙流失，最后的净作用是高钙尿。

吸收性高钙尿症可以通过以下方式纠正：噻嗪类（从氢氯噻嗪 25 毫克/天开始）和/或正常钙饮食。增加或减少噻嗪类药物的主要考虑是血压和达到尿钙水平。噻嗪类药物的主要副作用是低血压、糖尿病、高尿酸血症、低钾血症和低柠檬酸尿症。在空腹高钙尿症中，摄入足够的乳制品和噻嗪类降低尿钙；这个的这样可以防止结石复发，双膦酸盐也可以减少尿钙排泄和复发。治疗高钙尿症的其他措施包括摄入液体和碱化剂（例如柠檬酸钾：6-8 克/天）16。柠檬酸钾可引起轻度胃肠道紊乱。

四、高草酸尿症性钙结石

在 10-20% 的患者中观察到高草酸尿症性钙结石。肾草酸盐排泄量大于 45 mg/24 小时。高草酸尿症可归类为原发性（由于体内水平的酶缺陷导致的内源性高草酸尿症）。或继发性（由于没有消耗性细菌或肠道吸收过度而导致肠道吸收减少）。大多数原发性高草酸尿症患者会出现一水草酸钙结石症

（95% 的病例）在儿童时期，并且可能与肾钙质沉着症，组织中草酸盐沉积（草酸沉着症）和慢性肾病有关。对于继发性高草酸尿，我们不应该忘记钙是肠内草酸盐螯合剂。。因此，正常钙的饮食可以维持磷钙和骨代谢的稳态，也减少肠道对草酸盐的吸收。在降低肠道草酸盐水平方面可由微生物草酸杆菌formigenes，这是常见的肠道细菌。抗生素的作用可以导致肠道吸收草酸增加。

五、低镁尿钙石症

当 24 小时尿镁水平低于 45-60 毫克时考虑。虽然它出现在 5-10% 的钙结石患者中，但它通常出现在少于 1% 的复发性结石患者中。镁与草酸盐形成复合物，降低草酸钙的过饱和度。其次，草酸镁配合物减少吸收肠道草酸盐 .低镁尿症的常见原因是炎症性肠病、吸收不良综合征、滥用泻药和慢性或切除性腹泻。主要治疗是纠正病因，口服镁摄入量（200-400 毫克/天）.口服镁可引起腹泻和低柠檬酸尿症。

六、尿酸结石

这种结石已成为第二常见结石。这是由于不适当的饮食或习惯导致代谢综合征和胰岛素抵抗增加。在发达国家，尿酸结石占结石患者的12-15%。其形成的最决定性因素是尿酸过多（pH <6.0）。在这些尿酸结石患者中，观察到尿液 pH 值的昼夜变化较低，pH 值始终低于 6.0，促进尿酸沉淀 41。其他因素是高尿酸尿和低尿量。

与高尿酸血症相关的高尿酸尿症出现在原发性痛风患者（20%的患者）、骨髓增生性疾病或化疗后。孤立性高尿酸尿症主要是富含嘌呤或促尿酸排泄药物的饮食的结果。纯尿酸结石可以通过尿液碱化来溶解，如果我们设法将尿液 pH 值保持在 5.5 以上（柠檬酸盐补充剂），预防是非常有效的。建议使用校准过的 pH 计而不是试纸，在起床后两小时空腹收集的尿液中进行尿液 pH 测量。如果将 pH 值提高到 6.5 以上，就会形成羟基磷灰石。其他措施是增加液体的摄入量（每天至少两升），避免食用动物蛋白（0.8-1.0 克/公斤/天）、内脏和贝类，增加食用蔬菜，如果出现高尿酸血症，请使用以下药物治疗别嘌呤醇起始剂量为 100 毫克/天。

七、感染性结石

这些解脲酶是在尿液 pH 值大于 7.2 和高浓度氨的情况下形成的，这是产生尿素酶的细菌分解尿素的结果。尿道扩张、导管或异物有助于形成感染性结石。这些结石大多由磷酸铵镁组成（鸟粪石），虽然可能存在少量的磷灰石碳酸盐和单铵尿酸盐。它们的临床过程通常是无症状，当被诊断出来时，它们通常会变大，获得鹿角状外观。关于是否对这种类型的结石进行代谢评估存在争议。当这些计算是纯鸟粪石时，一些人建议不要这样做，而另一些人则由于相关改变的频率很高，特别是高钙尿症、低柠檬酸尿症和高尿酸尿症，超过 60% 的患者建议不要这样做。大多数患者的治疗需要手术（泌尿外科或经皮手术）。目标是彻底消除结石以避免复发47。治疗尿路感染，其中可以反复发作，是避免新结石形成的最好保证避免尿pH值过高（较高6.0），建议减少蔬菜和碳酸饮料的摄入，避免柑橘类水果（橙子、柚子、猕猴桃），服用L-蛋氨酸补充剂，增加酸化剂的摄入量（肉、鱼、糙米、鸡蛋）.在由解脲酶菌引起的慢性尿路感染中，为了抑制脲酶将使用乙酰异羟肟酸。

八、胱氨酸结石

胱氨酸尿症是一种常染色体隐性遗传病，其中胱氨酸、赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸的肾小管和肠道转运存在缺陷。尽管尿液中这些氨基酸的含量有所增加，但只有胱氨酸在其浓度达到每升尿液 250 毫克时才有能力形成晶体。虽然它是结石症的罕见原因（1-2%成人和儿科人群的 6-8%），如果肾绞痛发生在儿童期、复发性和/或双侧结石症、患有结石症的兄弟姐妹或 30 岁之前首次发作，我们应该进行胱氨酸筛查。最广泛使用的检测怀疑患有该疾病的患者尿液中是否存在胱氨酸的测试是 Brand 定性测试（氰硝普钠测试）。它的敏感性为72%，特异性为95%，对于高胱氨酸尿症和酮尿症患者可能存在假阳性。在 19-26% 的纯合子患者中，可以在尿沉渣中直接观察到晶体扁平透明的六边形为典型的胱氨酸。

24 小时尿液中的定量胱氨酸，通过色谱技术。建议进行代谢评估，在这些患者中扩大，因为可能存在其他改变，例如高尿酸尿症、低柠檬酸尿症或高钙尿症。在治疗这种类型的结石病时，必须保持高利尿量，24 小时内超过 3 升，尿液 pH 值大于 7.5 至尽量保持尿液中的胱氨酸水平小于 250 mg/L 以避免其沉淀。保持尿液 pH 值高于 8.0 会增加钙盐和磷酸盐沉淀的风险，从而形成结石。对于碱化，建议使用钾盐代替钠盐。这是因为钠摄入量的增加会导致尿胱氨酸排泄量增加。另一种与柠檬酸钾联合使用的碱化剂是乙酰唑胺（睡前 250 毫克），一种碳酸酐酶抑制剂，具有温和的碱化利尿作用 53。建议遵循低蛋白饮食动物源性（减少蛋氨酸摄入量）、低钠盐（减少尿中胱氨酸排泄）和增加纤维摄入量。如果上述措施无效，则需要补充药物治疗，硫普罗宁是目前最好的选择。它打断胱氨酸的二硫键，形成更易溶解的化合物。其相当大的副作用（消化系统疾病、过敏反应、粒细胞缺乏症、蛋白尿、肾病综合征）限制了其长期使用 16,55。这初始剂量为 250 毫克/天，的逐渐增加，直到达到 800-1200 毫克/天的剂量。D-青霉胺（成人2克/天）是另一种硫醇衍生物。创建溶解度提高 50 倍的复合物，但它有各种各样的副作用和吡哆醇（维生素 B6）缺乏。卡托普利，剂量为 50 毫克，每天 3 次，将作为二线药物继续用于那些患有高血压的患者。

图1以示意图的方式总结了肾结石的一般处理方法最相关的结论肾结石的患病率在发达国家不断增加。这种增加是由于各种因素造成的，突出了人口的饮食变化和生活方式。动物源性蛋白质、盐、久坐不动的倾向、肥胖和代谢综合征的更多消费具有决定性影响。结石病有很大的复发倾向。大多数患者一生都会接触到新的结石发作。重要的是，从第一级护理开始，及早发现代谢综合征患者，因为影响相关因素不仅有利于对抗肾结石，而且可以防止演变为更严重的形式和并发症，尤其是那些心血管事件。超过一半的结石会自发排出，这是自初级保健以来第一种控制疼痛和确认诊断的态度。对排出的结石以及生化和内分泌代谢危险因素的研究将为初级保健医生提供足够的信息以进行合理和具体的预防性治疗，从而能够识别需要专门干预的并发症。