【介入超声】介入超声综述

介入性超声(Interventional Ultrasound)是在超声引导下把穿刺针、导管或其他器械经皮或经内腔进入病灶或管道等处，作抽液、活检、注药、置管引流或其他诊断和治疗。广义的介入性超声还把腔内超声（经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、经直肠超声、经尿道超声）、细径导管超声(血管内超声、胃肠镜超声)、术中超声（腹腔镜超声、颅脑术中超声、腹部手术术中超声）等均纳入其范畴。国际上公认Goldberg B.B.(1972年1月)和HolmH.H.(1972年3月)为介入性超声创始人，然而在我国陈公白与潘永辉1962年就报告了用脑针超声诊断脑瘤和脑瘤定位，只是未在国际上发表，而且未形成系列，未被人重视。一、介入性超声设备和用具（一）超声诊断仪 二维超声、彩色多普勒超声（二）穿刺探头或穿刺附加器 具有导向功能（三）针具国产穿刺针以号数表示外径(GB制)，外径0.7mm称为7号，外径1.2mm称为12号。国际上以G(Gauge)表示，外径0.7mm为22G，1.2mm为18G。国际上通用的内径是外径减0.2mm，即要求针的管壁厚度为0.1mm；国产针常达不到这个要求，内径较细。穿刺针直径的规格见表：GB6号7号8号9号10号12号14号16号20号Gauge23G22G21G20G19G18G17G16G14G外径0.6mm0.7mm0.8mm0.9mm1.0mm1.2mm1.4mm1.6mm2.0mm1. 抽吸活检针 21-23G细针2. 抽液针 17-20G、单孔或多孔针3. 导管针 插入导管用 16-20G4. 切割针 常用的为Trucut针和Surecut针，前者16-18G，后者20-23G。(四) 导管 多孔导管、J导管或双J导管(五) 自动弹射装置（自动活检枪） 一次性、耐用性二、探头和针具的消毒(一) 穿刺探头的消毒 一般用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒，有些穿刺探头允许浸泡者，可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。(二) 穿刺附加器 高压消毒或浸泡消毒(三)针具 1.一次性； 2.高压消毒； 3.充分洗净后浸泡消毒。三、介入性超声应用范围(一) 抽液 抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子(试管婴儿)(二) 针吸活检 肝、胰占位病变、甲状腺、浅表淋巴结等(三) 穿刺造影 胆囊、肾盂、精囊等(四) 切割活检 肝、胰、肾、前列腺、胸膜、腹膜、盆腔、腹膜后肿块活检(五) 注药、输血 肝、肾囊肿硬化治疗、包虫囊肿硬化治疗、肝Ca硬化治疗、胎儿输血、Rh因子不合(六) 导入物理因子进行治疗 肝癌乙醇注射消融、肝癌核素钇-90玻璃微球注射、肝癌射频消融、肝癌微波消融、肝癌冷冻消融、高强度聚焦超声肿瘤消融、前列腺癌后装放疗、前列腺癌放射性种子植入(七) 超声手术 白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、肾癌切除(八) 腔内超声 经直肠超声、经阴道超声、经食管超声、胃镜超声、腹腔镜超声、细径导管超声（用于血管内、胃镜内、输尿管内、宫腔内）(九) 术中超声 颅脑术中超声、肝胆胰术中超声、肾术中超声四、针吸细胞学活检(一) 适应证和禁忌证实质性脏器内的占位性病灶、肺部外周性病灶、或体内/体表肿块良恶性性质不明者均可做超声引导下针吸细胞学活检。对囊性肿块的确诊，有时也可行针吸活检。穿刺时禁忌穿过含气的肺组织、肝前有腹水的肝肿瘤、动脉瘤、充满胆汁的胆囊、梗阻的肠攀近段、下尿路梗阻的膀胱均属禁忌穿刺之列。(二) 穿刺步骤先选定穿刺径路。理想的穿刺径路以穿过一小段该脏器的正常组织后才到达待穿刺的病灶，这样可避免出血、避免肿瘤的播散，但也不宜太深，部位太深穿刺针不易准确命中目标。穿刺径路应避开大血管和重要器官。皮肤消毒、铺巾、注局麻后，按照设计的进针径路穿刺，用20-23G细针(一般用23G)作穿刺。当命中目标后接上10-20ml干燥针筒，拉出针芯保持低水平负压，然后把针轻轻小幅度提插2-3次。再缓缓放去负压，再将针拔出，把针内吸出物推置载玻片上，涂片2-3片马上送验。(三) 注意事项1. 针吸活检宜选在病灶的周边部位进行，可变换部位，反复几次，但不宜过多。2. 穿刺后病员宜留观2小时，如脉搏、呼吸、血压无异常，方可让其离去。(四) 并发症1. 应警惕肺气肿、内出血、胆汁性腹膜炎、消化道穿孔和尿外渗等的发生。2. 偶有针道种植的报告五、组织学活检有细针组织学活检和粗针组织学活检之分，细针组织学活检用于占位性病变，而粗针组织学活检用于弥漫性病变，前者安全、并发症少、播散机会少，但对弥漫性病变的病理诊断，常因标本太小，不能满足病理检验需要，以用粗针为好。(一) 细针组织学活检适应证、禁忌证和穿刺步骤基本和针吸活检相同，所不同的是所用针具用21-23G Surecut针，一般选用21G为宜。在穿刺时把针进入肿块边缘后，提拉针筒芯子，使之有负压，并迅速把针推入肿块内2-75px（推入深度根据肿块大小而定），再把针旋转使组织离断(也有人不主张旋转的)，然后拨出穿刺针，把组织芯推置在纸片上，每例重复3-4次，取得3-4条组织标本，最后把组织芯同纸片一同放入甲醇液中送病理检验。细针组织学活检常用18G引导针，此针只穿过腹壁不进入腹腔，其作用是使细针能顺利到达病灶，不致因穿过腹壁时的阻力而使细针偏离目标。(二) 粗针组织学活检适应证为肝、肾弥漫性病变、前列腺局灶性病变和外周性肺癌等，肾萎缩者不适应作穿刺活检。禁忌证为有出血倾向者。穿刺步骤与前相同，只是所用针具为切割针，常用Trucut针，16-18G，先把芯连同针鞘推进到目标边缘，然后把针芯快速推进，接着把针鞘推入，即可拔针。目前多用自动弹射枪，针芯和针鞘的推进快速自动完成，弹射后即可拔针，组织芯已在针槽内，使用方便，标本处理方法同细针组织学活检法。六、穿刺引流（造瘘）(一) 适应证和禁忌证阻塞性黄疸胆道扩张、肾后性急性肾功能衰竭和肝脓肿引流。阻塞性黄疸胆道扩张可行经皮经肝穿刺胆管置管引流、肾后性急性肾功能衰竭行肾盂穿刺置管引流以及肝脓肿作经皮肝穿刺脓腔置管引流等，或作为术前治疗，减少手术死亡率，或作为姑息性疗法，对脓腔的引流(置管或不置管)则为首选治疗方法。有出血倾向者应纠正后施行。(二) 穿刺方法和步骤超声引导下穿刺置管引流有二种方法，即一步法和二步法。无论一步法还是二步法，穿刺部位的选定，皮肤消毒、铺巾、局麻等步骤基本与前述相同。一步法用一种套管针，该针外有塑料导管内有针芯，导管与针紧密配合。穿刺时导管与针一起穿入目标，拨出针芯，若有引流的液体(胆汁、尿液、脓液等)流出或抽出，证明穿刺已经成功，即可退出穿刺针而把导管留置。在退出穿刺针时，应同时把导管向前推进75px左右，以免脱出。最后再观察引流是否良好，必要时调整导管深度，待确认引流畅通后用缝线把导管固定于皮肤，再用导管固定板固定导管。二步法是先用普通穿刺针穿中目标，拔去针芯，待有液体流出或抽出后，插入导丝。导丝的放入深度以超过针尖2-75px为宜。待导丝到位后即可退出穿刺针，换入导管。导管的换入有二种方法。其一是导管套在平头金属针外，沿导丝放入，到达液腔后，再把导管轻轻推入75px，然后拔去平头金属针，观察引流是否畅通，必要时调整导管的深度使引流畅通。其二是先用具有硬质头端的扩张管沿导丝放入，把针道扩张到足够的宽度，退出扩张管，换入引流导管，直达液腔，观察引流是否畅通，必要时调整导管深度使引流畅通。导管的固定同上。(三) 注意事项置管引流后要注意的是勿使导管脱出，导管脱出液腔后，引流就不畅，造成失败。此时切勿匆忙拨除导管，否则会导致胆汁性腹膜炎(胆道造瘘)、尿外渗(肾造瘘)或感染播散(肝脓肿引流)，必须置管5天以上，待窦道形成后才可拨管。皮肤松弛病人导管极易脱出。因为导管固定在皮肤上，皮肤松弛者，皮肤移动度甚大，甚至可有250px的移动，故对这类病人，应采用猪尾导管或带气囊导管，并限止病人过分活动。置管引流后，应卧床一周，忌起立或起坐，以免导管脱出。七、超声引导下经皮组织消融(一) HCC乙醇注射1. 剂量 注射剂量有不同看法(1) 小剂量（2-8ml） 缺点是要多次注射，每肿瘤注射5-6次或10次，优点是可门诊注射，并发症少。(2) 大剂量（最大剂量>150ml） 缺点是并发症多，甚至死在手术台上，曾有一例报告由于食道静脉大出血而死亡。(3) Shina等报告的剂量V=4/3π(r+0.5)3式中0.5 为使乙醇弥散到周围组织以杀死肿瘤细胞的安全系数，用此公式，75px大小肿瘤需用30-35ml乙醇，一次注射需用30-35ml，分二次注射需用15-20ml。2. 并发症：胸水、腹水、气胸、血球容积下降、血管迷走神经反应、低血压、疼痛、发热。并发症的发生率与剂量有关。剂量 并发症10ml 28%11-20ml 35%21-30ml 73%>30ml 71%3. 随访Livarghi随访210例，1年、3年、5年生存率为95%、65%和51%。4. 转移性肝癌由于肿瘤硬，乙醇弥散差，疗效不够理想。(二) 其他液体的注射1. 沸盐水注射 据称副作用少，且有效。2．50% 醋酸注射 Ohnishi等进行82次HCC注射，无明显副反应，1年生存率100%，2年生存率92%。(三) 激光Nd:YAG 0-6 W， 500-1000秒0.5-1.5 W 不需要冷却4-6 W 需缩短曝光时间和用同轴气流(1L/min)冷却，以防止蒸汽破坏或空气栓塞。用水冷却更为合适。治疗时，需局麻和用静脉注射镇静剂。据报导，激光消融达到全部坏死者仅半数。(四) 射频1. 单极射频用18G-20G针，针有绝缘套、前端25px无套，插入肿瘤。随着电流加大，产生椭圆形的凝固块，超声可见到。本方法前景看好：①治疗范围可控制；②可多次治疗；③并发症少；④不一定需要住院；⑤可同时用其他疗法。2. 双极射频 用于大肿瘤，在两极之间凝固。3. 多极射频 现用的多极射频针有绝缘套，前端无套。超声引导下插入肿瘤后，把针向前推出，根据肿瘤大小，可多推出或少推出。射频针除中心极外，另有8个极，分为二层，呈伞状张开，均匀地插入肿瘤组织内，使凝固（消融）区，充分覆盖整个肿瘤，对大于112.5px的大肿瘤，需对肿瘤的各部位作多次消融，务必覆盖全部肿瘤，以达到一次灭活的效果。(五) 微波301医院董宝玮等报告用微波治疗肝癌150例，计236个结节，其中HCC 120例。1-5年生存率为：1年92.5%，2年72.2%，3年70.1%，4年5年均为67.3 %。单导一次原位整体灭活 单导一次幅射可形成2.7-4.0 cm 椭圆球体凝固，边缘温度5-70°C。双导可形成3.9-6.5 cm球体凝固，边缘温度同前。副反应及并发症:发热、疼痛、皮肤烫伤、肝包膜下出血，无种植及腹腔内大出血。(六) 冷冻疗法1987年Ravikumar等用8-12mm液氮冷冻头，超声监视冰球大小，平均在75px以下，但此法需手术切开放入冷冻头。近用较小冷冻头，不需开放手术，在腹腔镜下或经皮治疗。并发症：胸水、肝实质裂开和死亡。(七) 高强度聚焦超声（HighIntensity Focused Ultrasound HIFU）HIFU 治疗是用高强度聚焦超声经皮肤照射到体内病灶，使在超声焦域的病灶组织温度上升到60 – 100℃或同时出现空化，使组织瞬间凝固，焦域可小到2mm，治疗逐点进行，由点成束、成片、成立体的凝固块。它与射频、微波等方法是不同的，后二者是电极周围组织的温度随通电的时间增加而上升，升温范围也随之扩大，其组织凝固区是椭圆形的，对圆球形的肿瘤，往往不能全部覆盖。重庆医大第二医院王智彪报告13例HCC用高强度聚焦超声治疗，用0.8 MHz和1.6MHz，治疗时间452-13519秒，效果良好。国外认为高强度聚焦超声达到实用还存在一些问题: ①聚焦还达不到目前应用的诊断超声；②只能用于浅表75px；③肝脏的呼吸移动，使焦区很难对准目标；④对浅表肿瘤有效(75px)，深度困难；⑤功率过大时，常造成皮肤烧伤。但根据国内王智彪的研究：① HIFU治疗，组织凝固焦域可小到2mm；②在同一组织，用同一超声剂量，不同辐照深度的生物学焦域是不同的，深度加大，焦域明显变小，因此在确定超声窗时，应选择HIFU焦域距治疗区的位置，越近约好，即靶区距体表约越浅越好，但这不妨碍对肝、肾、乳腺等肿瘤的治疗，对300px大的右叶肝癌仍能进行有效治疗；③HIFU治疗由于采取逐点瞬时凝固和二维超声实时监视，肝脏的呼吸移动就不影响目标的瞄准；④由于采用了开窗定位法（即必要时切除一根肋骨），使声窗达到足够大，消除或减少了皮肤的烧伤，因此能满足临床实用，已作为商品出售。目前HIFU已广泛用于肝癌、乳腺癌（保乳）、肾癌、骨肉癌等的治疗。对56例不能手术的大肝癌，随机分为二组：一组TAE治疗，另一组TAE+ HIFU治疗。结果TAE + HIFU肝癌缩小率明显升高，达78%；2年生存率达58%，明显优于单纯TAE。＜125px的小肝癌，HIFU治疗后病灶缩小，AFP转阴，CT示靶区强化消失。对22例乳房癌HIFU治疗后，随访1– 30个月，肿瘤全部缩小或消失。(八)前列腺后装治疗用铱192(Ir192)治疗前列腺癌是内照射方法的一种。前列腺癌在WHO分级法Ⅱ级或以上者，对放射敏感，可用此治疗。铱192射线距离短，不引起邻近器官的放射反射，而且剂量大，局部疗效好。骶底下，在会阴部放置有数排小孔的模板，小孔的间距为1 cm，在经直肠超声引导下，自小孔插入2-8枚中空施源针，针的深度、位置、数目均根据前列腺大小和尿道位置而定。要求覆盖前列腺全部，但除尿道周围组织外，针的深度到达距前列腺上缘0.5 cm处，并注意不靠近尿道，不靠近周缘包膜。根据超声测量得到的施源针插入前列腺内的数据，作电脑模拟定位和计算，优化处理，得出最佳治疗计划。插入铱源进行后装治疗，每次剂量为600 cGy，每周一次，共二次。在内照射间歇期间，可行外照射。效果：治疗后前列腺肿块缩小或消失， PSA下降，但也有半数肿块不消失的。放疗后 3-5个月再作前列腺活检，3例中2例癌细胞破坏，胞膜结构不清，胞浆呈空网状，少数核膜破坏，核溶解，癌巢周围血管纤维组织增生，另一例已未见癌细胞。副反应：单纯用铱192作后装治疗，不出现放疗反应。(九) 前列腺放射性粒子植入超声引导下，在会阴部自模板小孔插入穿刺针，植入碘125(I125)种子，作内放射，疗效也好。适应症：前列腺癌因种种原因，不作前列腺根治手术者。禁忌症：有出血倾向者，需纠正后进行。操作步骤：骶麻或腰麻，截石位，吊起两下肢，托起阴囊，局部皮肤消毒，铺巾，插导尿管，注入150ml造影剂。导入经直肠超声探头，放置模板。病人在放射与超声双重监视下进行粒子植入。先插入18G固定针2～3支，减少前列腺在粒子植入时的位移。根据超声横断面图设定粒子植入前、后、左、右位置，根据超声纵断面图设定粒子植入的上下位置和间隔。把植入针按照设定的要求，插入植入针箱。使用时，按照植入箱位置把针插入模板上相同的位置，并按深度要求推入粒子。最后用超声和X线查记植入粒子的位置，逐针推入完毕。最后拔出固定针，会阴敷上纱布，术毕。来源：即时超声