胎儿心脏之三尖瓣反流

在胎儿心脏的检查中我们经常会遇到一个常见的现象，就是三尖瓣反流。胎儿时期的三尖瓣反流和出生后成人心脏的三尖瓣反流有作本质的区别，在胎儿时期胎儿有两个特殊的结构，就是卵圆孔和动脉导管，这两个结构可以改变心室和心房的压力变化，出生后成人型心脏这两个地方闭合，出现的压力差较大，心脏的功能性就会有一些改变。所以不能用成人型心脏病理改变去评价胎儿心脏发育异常。

在胎儿时期很多三尖瓣反流的出现大多数是由于胎儿的心脏瓣膜发育迟缓或不良引起的，很少是有肺动脉狭窄或肺动脉高压导致三尖瓣关闭不全引起的反流，通过观察也不会出现右心室肥厚。由于胎儿心脏的发育是逐渐完善的一个过程，很多反流都会逐渐好转，出现三尖瓣反流的原因有以下两种种情况：下图为正常四腔心血流图：

      胎儿三尖瓣瓣膜发育不全：早期胎儿心脏的瓣膜还没有完全长好，在关闭的时候出现关闭不全的现象，在心室收缩的时候，有一部分血流通过关闭不全的空隙中返回右心房，出现反流，三尖瓣反流的反流值随着心脏收缩力的强弱发生变化。在我们临床中发现出现反流的瓣膜位置多数靠近膈肌侧的较多（三尖瓣中隔瓣的发育迟缓一些），一般反流的测值都在100cm/s左右的较多，有时候由于孕妈妈紧张或胎儿运动心率加快导致心率增加的时候就会出现反流值增高。例如下图：

诊断的要点：主要是瓣膜和腱索发育迟缓或功能不完善形成，（1）三尖瓣出现反向血流信号。（2），右心室的室壁厚度正常。（3），右室流出道未见明显狭窄。（4），右心室没有明显扩大。（5），反向血流的测值大多数在50~150cm/s左右。（6），通过临床观察，随着胎儿的长大瓣膜功能的完善，三尖瓣的反流测值逐渐减少。例如下图：三尖瓣出现的兰色的反向血流。

在我们临床中发现，向这样的胎儿在出现三尖瓣反流的时候，一定要有一个良好的心态。随着胎儿的长大，三尖瓣的发育长大，功能逐渐健全他的反流也会逐渐减少，甚至消失（低于50cm/s的流速就视为正常）。也有的胎儿的瓣膜还没有发育完善，在胎儿出生后他还会继续完善，出生后由于反流束较小的根本听不到心脏的反流杂音，在小儿感冒或哭闹的时候会听到一些杂音，但是都不影响小儿的生活和生长发育。所以临床只要观察反流束的血流速度的变化来评价,一般不需要特殊处理。

右室流出道狭窄     在胎儿发育的过程中正常的是右室流出道宽余左室流出道，由于右室流出道发育不良导致官腔狭窄，出现右室内压力增高，三尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣返流的结果，即收缩期血流从右心室返流入右心房，由于左室压力升高，由于右心室负荷增加，代偿而肥厚。下图为正常三血管切面：

下图为右室流出道狭窄的切面：

诊断要点：（1），有明显的右室流出道狭窄，同时合并有其他心脏缺陷。（2）三尖瓣反流呈喷射状，反流束较宽，血流速度较高，反向血流呈色彩较亮，通常达到右心房底部，大多数都在140cm/s以上。（3）反流多位于三尖瓣中央。（4）右心室室壁明显肥厚。（5）由于有卵圆孔，右心房不会变大。例如下图，反流束已达到右心房底部：

预后或处理：根据临床观察，主要是看右室流出道狭窄的程度来看，还要看胎儿心脏整体状态，伴有其他异常，右室流出道狭窄常见的病例如;法洛四联症、右心系发育不良等等。根据三尖瓣反流的分型，轻度反流为反流束到右心房的1/3,中度反流为反流束到达左心房的1/2,大量的反流反流束达到右心房底部。在我们临床中反流束的血流速度大于200cm/ s,就是不可能自愈的，根据需要手术治疗，低于200cm/s的观察，如果越来越低，逐渐好转就进行观察，酌情处理。

所以在这里熊医生还是要给大家讲：胎儿出现这样的三尖瓣反流的情况，一般先要多观察几次，不要盲目做决定。胎儿在发育过程中心脏的左右心房有卵圆孔相同，都不会引起右心房增大，由于胎儿没有完整的肺循环，又有动脉导管相通，不会出现肺动脉高压，所以心脏的改变不是很大，大多数表现紧紧只有三尖瓣反流。在三尖瓣发育还没有完善的情况下出现的反流，随着胎儿长大逐渐减少好转的是属于正常的生理现象，通过临床观察就可以，不需要特殊治疗。伴有右室流出道狭窄的胎儿，看他狭窄的程度来决定，通常合并其他地方缺陷的情况，只要反流的血流速度没有超过200cm/s,都可以随着胎儿的发育逐渐好转，超过200cm/s的出生后在酌情手术治疗，术后跟正常没有区别。