阎小萍运用六味地黄汤加减治疗干燥综合征经验

阎小萍运用六味地黄汤加减治疗干燥综合征经验

李春，贾蕊菡（济南中医风湿病医院，济南 250001）

摘要：干燥综合征（SS）属于中医学“燥痹”范畴，阎小萍认为其发病与感受燥邪、阴液亏虚、津液不布密切相关，病机演变由浅入深，逐渐累及心肺、脾胃以及肝肾。阎小萍以六味地黄汤为主方加减不同，对SS的灵活运用及治未病的学术思想，在临床应用中出神入化。

关键词：干燥综合征；六味地黄汤；阎小萍；经验

YAN Xiao-ping’s experience in treating Sjögren’s syndrome by addition and subtraction ofLiuwei Dihuang DecoctionLI Chun, JIA Rui-han( Jinan Traditional Chinese Medicine Rheumatology Hospital, Jinan 250001, China )Abstarct: Sjögren’s syndrome belongs to the category of 'Dryness Arthralgia’ in Chinese medicine. YAN Xiao-pingbelieves that the oneset of dryness is closely related to the feeling of dryness pathogen, negative fluid loss and bagy fluid can notbe transported. The evolution of pathogenesis from shallow to deep gradually involves the heart lung spleen stomach liver andkidney. Based on addition and subtraction of Liuwei Dihuang Decoction. The flexible application of Sjögren’s syndrome andacademic thought of treating preclinical diseases, which significant effect has been achieved in clinical application.Key words: Sjögren’s syndrome; Liuwei Dihuang Decoction; YAN Xiao-ping; Experience

通讯作者：李春，山东省济南市天桥区明湖西路111号济南中医风湿病医院，邮编：250001，电话：[phone]E-mail：[e-mail]贾蕊菡，山东省济南市天桥区明湖西路111号济南中医风湿病医院，邮编：250001，电话：[phone]，E-mail：[e-mail]

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎性自身免疫疾病，主要为唾液腺和泪腺受损，功能下降。表现为口干、鼻干、眼干、皮肤干燥等，属于中医学“燥痹”范畴，阎小萍老师认为其发病与感受燥邪，或阴虚燥热致津液不布密切相关。病机演变由浅入深，逐渐累及肝、肾、心、肺、脾、胃，损其“五液”，“泪”“汗”“涎”“涕”“唾”更可使上中下三焦均受累。久及气血络脉瘀滞，阴精亏损，阳虚不布，终致燥痹。阎师自拟补肾清热育阴汤治之，此方寓有六味地黄汤之意。六味地黄汤系北宋名医钱仲阳之名方，始创于其《小儿药证直诀》，是中医滋补肝肾的代表方剂 [1] 。阎师经验方补肾清热育阴汤中以六味地黄汤补益肝肾之不足，且据五脏受损，五液受伤之程度，分别加用养五脏、益五液之品，合而治之 [2] 。对SS的灵活辨治运用及治未病的学术思想，在临床应用中出神入化。根据SS的病因、病机和特殊的临床表现，阎师将SS分为4个动态变化，过程如下。

燥邪犯肺

涕出于鼻，鼻为肺窍，故“涕为肺液”。肺司呼吸，鼻为气之通络，肺和则气道通畅，且能变五气（5种气味），若肺发生病变，则涕也会异常，燥邪为患，由口鼻而入，首犯肺卫，易灼伤肺卫，炼液为痰。涕的改变可以作为肺病的辨证根据之一，若鼻干无涕，往往是肺阴虚，或津液不能上承所致。故患者多见口干咽燥、舌燥鼻干。燥邪收敛、滞涩，致使营卫凝滞，津液不布，肌肤皮毛失养，故肌肤干燥、瘙痒。日久肺阴亏虚，阴阳失调，再兼加燥邪，是故SS患者常有燥热感，此热并非阳明实热之状，治疗以养阴清燥之法即可。“治上焦如羽，非轻不举”。阎师在六味地黄汤的基础上加清燥救肺药物，清轻宣透。以霜桑叶味苦性甘寒，清透宣发肺中燥热之邪，麦冬甘寒，养阴润肺，加以桔梗、杏仁、蜜炙批杷叶宣降肺气，加用生地黄、玄参滋阴清热，润燥解毒，有金水相生之用。如此，则肺金之燥热得以清宣，肺气宣降得以恢复，则燥热伤肺诸症自除。

燥伤心血

心主血，血汗同源，所以“汗为心之液”。在病理上出汗过多，易耗心血，则见心悸，心慌。汗液匮乏，皮肤干燥，虚火扰神，而寐欠，阎师在临床应用中加入百合、霜桑叶等入心经之药，并加知母滋阴润燥，改善心阴受伤后，心阳不足，汗液乏源。患者临床常见除口、鼻及皮肤干燥、眼干涩，咽干咽痛等证外，还会出现倦怠乏力、纳呆食少、面黄无华、苔少脉细

等气血两虚的症状。治以补益气血、润燥养阴为主，

“治中焦如衡，非平不安”。阎师常用白术、大枣、山

药补脾益气，白芍和当归补血益阴，加以陈皮行气健

脾，共奏补气养血之功。

脾胃阴虚燥热

《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，

下络大肠，还循胃口，上隔属肺”，而胃之大络“贯膈

络肺”。故肺胃两经在经络上直接相通。肺与脾同

属太阴，胃与大肠同属阳明，同名经经气相同，相互

为用，肺胃气机升降，相互协调为用。燥邪犯肺未及

时疏解，由肺卫入里，自太阴而入阳明；若患者素体

阳明实热，内燥更易挟阳明经火热之邪灼伤脾胃，日

久致脾胃阴伤。脾胃乃后天之本，脾居中州，执中央

以运四周，脾阴有生营化血之功，是后天化生阴液

的基础，脾为至阴之脏，输布津液与肺胃及诸脏腑。

脾阴匮乏，不能行其津液，则肺胃及诸脏腑失却濡

润，内燥即生。脾为肺之母，脾阴不足，则脾津不能

上承濡养肺金，肺阴益亏，致口干咽燥更甚，舌红无

苔，干裂疼痛。脾胃亏虚，运化无力，酿湿生痰，痰浊

困脾，而致虚虚实实之患。治以补脾益阴、滋胃生津

之法，在六味地黄汤基础上加养胃汤加减治疗，方中

玉竹、石斛、麦冬、桑叶、沙参，清热润燥，养肺胃之

阴；扁豆、甘草，中和化湿，甘寒清补，可加西洋参补

脾益气，清热生津，如挟痰浊，可加土茯苓、薏苡仁、

泽兰、泽泻利湿渗湿，通利关节。同时嘱患者常食山

药百合薏米粥养胃生津。涎出于口，口为脾之窍，故

曰“涎为脾之液”，且常于唾合成为唾液，涎是腮腺

分泌液，说涎是口腔分泌液的总称更合适。因脾开窍

于口，胃与脾相互协作为表里关系，脾胃功能正常，

水湿得以运化，则津液充足而口中和，不燥不淡，食

则能变五味。若胃火炽盛，而致咽干、口干，唾液减

少。阎师常用知母、石膏，清热泻火，滋阴润燥，除烦

止咳。

肝肾亏虚不足

肝阴是肝气中具有凉润、宁静、抑制作用的部

分，肝阳是肝气中具有温煦、推动、兴奋作用部分。

肝阳与肝阴协调，肝气冲和条达。肝阴不足则肝阳偏

亢，可见眩晕、头疼、耳鸣、目涩、少寐、易急易怒。

泪出于目，目为肝之窍，故“泪为肝液”，生理情况下，

泪可滋润眼目，使之润而不干涩，当发生病变时，泪

的分泌出现异常，如肝阴虚，津液不足，泪无所化，

肝主藏血开窍于目，在液为泪，且肝阴亏虚，则两目

失养而干涩。燥邪逐渐深入，久及肝肾，肝肾亏虚，

阴血不足，虚热内生。肝得脾阴荣养则血有所藏，肝

阴亏虚则两目涩痛。肾为先天之本，在液为唾，主骨

生髓。人之一生，均须依靠脾胃化生之气血津液以充

肾之所藏。脾阴亏虚可致肾无所充，关节筋骨得不

到濡润，患者表现为口干少唾、关节筋骨疼痛。病情

日久，肺之宣降、脾之运化转输失常，再加上肝肾阴

虚，阴不制阳，肾火浮越。故SS患者燥热感更胜。真

水渐竭，治阴虚难复，且肾主骨，齿为骨之余，肾亏故

骨酥齿摇。临床可见牙齿齐根脱落，齿根发黑的“猖

獗齿”表现。治疗采用补益肝肾、养阴透热之法。“治

下焦如权，非重不沉”。阎师临床在六味地黄汤基础

上加用知母、黄柏、麦冬、天冬、玉竹、石斛既滋肝肾

之阴又清热降火。肾阴为一身阴液之根本，故滋养肝

肾之阴乃治其本，肾阴渐复，则肺胃脾之阴亦充。

肾主藏精，主水，主纳气，在体合骨，生髓，其

华在发，在窍为耳及二阴，在志为恐，在液为唾，唾

由肾精化生，肾精在肾气的作用下，沿足少阴经达到

舌下或齿缝，分泌而出则加重。由于唾源于肾精，若

咽而不吐，则能回滋肾精，若多唾久唾，则能耗伤肾

精。肾阴与肾阳是肾气的两种不同属性的部分，肾阴

与肾阳协调共济，则合化为冲和之肾气，推动和调控

肾的各种机能活动，若肾阴不足，不能制阳，则相火

偏亢，治当滋养肾阴，“壮水之主，以制阳光”，若肾

阳虚衰，不能制阴，则虚寒内盛，出现畏寒肢冷，当温

补肾阳，“益火之源，以消阴翳”。病理上，两者也相

互影响。各脏腑之精、气、阴、阳不足，最终必然会累

及到肾，故有“久病伤肾”之说。阎师在治病过程中

关注肝肾阴亏采用补益肝肾治其本的方法，贯穿辨

治始终。

病案举隅

患者某，女，49岁。2015年6月23日初诊。干燥

综合征4年，主要表现为口干咽干鼻燥难忍，眼睛

干涩无泪，进干食时必须用水送下。牙齿变黑，有

的小片脱落，有的成“猖獗龋”，2014年双手指关

节疼痛伴有雷诺现象，常有腰膝酸软，关节疼痛，

大便干结，有慢性浅表胃炎史。舌淡红暗，苔白，

脉沉细。查：ESR：36mm/h（0~20mm/h）；CRP：8.13mg/L

（0~10.00mg/L）；RF：26.92IU/mL（0~20.00IU/mL）；

抗CC抗体：53RU/mL（0~30RU/mL），LgG：120.6g/L

（7~16g/L）；ANA：1∶320（＜1∶100）；抗SSA（＋）；

抗SSB（＋）；双眼角膜荧光染色（＋）；唇腺活检组织

学检查（＋）。西医诊断：原发性干燥综合征，中医诊

断：燥痹，证属燥伤肺阴、肝肾不足。以六味地黄为

主方清燥救肺、补益肝肾、养阴通络。方药：生地黄

15g，山茱萸20g，生山药30g，茯苓30g，牡丹皮10g，泽

泻10g，霜桑叶10g，麦冬12g，白芍10g，百合10g，川断

20g，桑寄生20g，骨碎补20g，补骨脂15g，知母20g，

青风藤20g，玄参10g，鸡血藤30g，炙穿山甲10g，石斛

10g，玉竹12g。14剂，水煎服400mL，每日1剂，早晚各

服200mL。

二诊（2015年7月7日）：口干鼻干症状缓解，大便

干燥2日一行，略有腹胀，舌脉同前。上方改生地黄

25g，玄参15g，加白术15g，伸筋草30g，桑枝30g。20

剂，水煎服400mL，早晚各服200mL。

三诊（2015年8月5日）：关节疼痛减轻，雷诺现

象不再明显，腹胀消失，略怕凉怕冷，大便日行一次，

舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦细。上方改生地黄30g，

玄参20g，加海风藤20g，千年健20g。30剂，水煎服

400mL，早晚各服200mL。

四诊（2015年9月8日）：述不自觉之间口眼干燥已

明显好转，干性食物已无需汤水送下，自觉眼泪能有，

雷诺现象与怕冷怕凉、腰膝酸软症状消失，大便一日

一行，舌淡红，苔白，脉沉细。去千年健、海风藤。35

剂，水煎服400mL，每日1剂，各服200mL。

五诊（2015年10月13日）：雷诺现象与口鼻眼干症

状未再出现，大便一日一行，复查：血常规、尿常规、

肝功能、肾功能正常，RF：18IU/mL（0~20.00IU/mL）；

CRP：8mg/L（0~10.00mg/L）；ESR：15mm/h（0~20mm/h）；

抗CCP抗体：27.32RU/mL（0~30RU/mL）；ANA：<

1∶100（<1∶100）；抗SSA（+）；抗SSB（-），LgG：

11.99g/L（7~16g/L）。嘱患者中药两日一剂，继服。半

年后随诊，已停药，并正常工作。

按：本例为原发性干燥综合征，纯中药治疗5个

月，症状基本消失，炎性指标恢复正常，原高丙球血

症控制，疗效满意。中医辨证为燥伤肺阴、肝肾不

足，使得津枯液少，从而口舌干燥知其水津无以上

承，又肝主筋开窍于目，肾开窍于耳，精不上承则又

见双目干涩，甚而视力模糊；腰为肾之府，膝为筋之

府，故腰膝酸软。阎师考虑燥痹具有缠绵难愈易反复

的特点。诸脏腑阴阳气血俱虚，并非单纯的阴虚证，

故在治疗上阴阳同步、补肝肾为主、祛瘀生新、照顾

脾胃。方中生地黄滋补肾阴为君药，配麦冬以润肺清

热、金水相生，配玄参以滋肾降火，配白芍以酸甘化

阴，使久亏之阴得以自复，配合百合、玉竹、霜桑叶养

阴润燥清热，以石斛补胃、肾之阴为臣药，佐以骨碎

补、补骨脂温补脾肾之阳，行血、祛骨风。且燥邪非

独伤阴，亦伤营血，故以桑寄生祛风湿、补肝肾、养

血，川断、鸡血藤、青风藤补益肝肾，强筋骨，行血

脉，使补而不滞。炙穿山甲因性善走窜，内达脏腑外

通经络，活血祛瘀力强，能通利经络透达关节，而为

使药，以推动生成之阴液濡润五脏，滋养五窍，使燥

去津存，燥痹得缓。全方药专力宏，取药直指病所，

在有效缓解症状之余，也改善了炎性指标，高丙球血

症等西医检查指标也下降。用现代医学解释本方具

有免疫调节作用，实则是中医辨证准确、论治精妙的

体现。

综上所述，无论是燥伤肺阴、燥伤心血、脾胃阴

虚燥热还是肝肾亏虚不足，此四者并非临床所见的

所有证型，而且SS多具系统性表现，也远非四五个证

型所能穷尽 [3] 。笔者理解，阎师临床中的创新点颇为

重视合方治病，以六味地黄汤为主方还经常包含经

方或成方数种，而且诸方配合精妙，疗效亦显著。因

此，这4种辨证，或称4种病机，乃为治疗燥痹的4个

线索或途径，临证时应根据不同证候表现，即可以一

种主方治病，也可两两或三三相得，其要点即在于识

证准确，又在于变化得法。若能治疗得效，可谓殊途

而同归。

阎师认为，SS病变过程中还会出现瘀血、痰湿、

热毒等病理产物及其引起一系列病理变化，尚需进

一步辨证。阎师关注未出现的症候及即将可能出现

的症候而酌情加入适量活血通络、祛湿化痰散结之

品，这是阎师治未病的上医之作，阎师用补肾清热育

阴汤治疗SS，即可明显改善症状，又能取得稳定的远

期疗效，且不良反应小，无其他并发症出现，是值得

临床推广应用的。

参 考 文 献

[1] 阎小萍.常见风湿病诊治手册.北京:中国医药科技出版社,

2011:28-40

[2] 阎小萍,张烜,翁习生.常见风湿病及相关骨科疾病中西医结

合诊治.北京:人民卫生出版社,2015:95-108

[3] 孔维萍,阎小萍.阎小萍治疗干燥综合征经验.中国中医药信

息杂志,2008,15(8):8

（收稿日期：2018年4月16日）