123 医案

医案：姜某某，女，49岁，2021年5月21初诊 【主诉】失眠多梦6月。 【病史】患者近半年来入睡困难，多梦易醒。伴有头晕、胀痛不适，时有心烦烘热，四肢麻木拘急现象。平素急躁易怒，腰膝酸软。自诉半年前行子宫全切术后，体质虚弱，逐渐出现以上不适表现。既往血压正常。 【刻下】少寐多梦，头晕胀痛，多因烦劳或恼怒而加重，面色潮红，急躁易怒，时有口干，心烦烘热，手足心发热，四肢震颤，腰膝酸软，大便偏干，舌质暗红，苔黄而燥，脉弦数。 【诊断】不寐 【辨证】肝肾阴虚，肝阳上亢 【治法】滋阴潜阳，平肝息风 【方药】镇肝息风汤加减 白芍12g 天冬10g 玄参10g 茵陈6g 丹皮10g 栀子10g 淡豆豉10g 酸枣仁10g 夜交藤15g 石斛10g 香附子10g 郁金10g 川牛膝10g 石决明30g 甘草6g 7付，水煎服，每日早晚饭后半小时温服。 【辨证分析】 1.患者以失眠多梦6月为主诉，故诊断为“不寐”。 2.患者七七之年，肾精渐亏，同时术后气血津液耗伤，胞宫已祛，冲任虚衰，以致肝肾不足，肝失所养，则魂不守舍, 且阴虚生内热, 虚热内扰，故心烦失眠。肝藏魂，肝体阴用阳，若阴血不足，肝体虚，肝阳外浮, 则魂不入肝而少寐多梦。 3.肝阴不足，肝阳偏亢，气血随其上逆，充溢脉络，可见颜面潮红，头晕胀痛。肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动以致四肢麻木，手足震颤。肝肾阴虚，腰膝失养，故腰膝酸软；肝阳偏亢，肝失柔和，可见急躁易怒。 4.阴虚内热，肠中津亏，肠道失润，可见大便偏干；阴虚津亏，则口干，苔黄燥。 5.综上所述，患者辨证为“肝肾阴虚，肝阳上亢”。治疗应滋阴潜阳，平肝息风。 【用药分析】 1.根据辨证内容，患者肝肾阴虚，肝阳上亢，虚风内动，方选镇肝息风汤化裁。方中白芍滋阴柔肝，天冬、玄参滋阴敛液，清金制肝辅助治疗。佐以茵陈清泄肝阳之有余，条达肝气之郁滞，以有利于肝阳之平降镇潜。 2.其后川牛膝引血下行，并有补益肝肾之效。佐以石决明咸寒质重，潜降肝阳，清泄肝热，兼益肝阴；二者共行折其亢盛之阳风，以治肝肾阴虚，阴不制阳而致肝阳上亢之头晕胀痛等症。 3.丹皮清泄阴分郁热，为治疗阴虚内热，无汗骨蒸之要药；石斛滋阴生津，常用于阴虚津亏，虚热内生的治疗中。 4.酸枣仁、夜交藤养血补肝，宁心安神；加郁金、香附以疏肝解郁，调畅情志，以助睡眠。同时郁金疏肝行气之余，亦可活血祛瘀，考虑患者术后恐有留痰瘀之弊，瘀久化热，以郁金、夜交藤清心活血，解郁安神，一举多得。 5.另以栀子清热除烦，可导心火下行；淡豆豉色黑入肾，有宣发郁热，解表除烦之功，二者相合，交通水火，调畅气机，使阴阳调和，夜寐得安。 6.甘草调和诸药，和胃安中。 2021年5月28日二诊 患者服药后，诸证得缓，方中去石斛、茵陈、石决明，加焦杜仲、丹参、生麦芽补益肝肾，行气活血。