迈入中医之门第70篇：牙痛论治

俗话说，牙痛不是病，疼起来可真要人命。现代医学对人体分科较细，牙病由口腔科治疗，通常采用消炎、镇痛、修补甚至拔牙的处理方式。那么，中医是如何来看待牙齿的相关疾病呢？

《素问·上古天真论》说：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”

《素问·五藏生成》曰：“肾之合、骨也，其荣发也”，结合《上古天真论》描述，人体的骨骼归肾管理，骨骼内部充盈着骨髓，骨髓的主要成分是“肾精”和“津血”，如果骨头持续得到骨髓的滋养和“填充”，那么骨头则变得有营养、密度增强和富有力量。牙齿是肾气和骨骼充盈的体现，牙齿的生长靠肾精、牙髓和津血的滋养。按照女子7岁，男子8岁为周期的生长规律，女子7岁开始换牙，男子8岁开始换牙，女性到了21岁牙齿长到最坚固的时候，男子到了24岁牙齿最坚固，而女子到了35岁，男子到了40岁，牙齿就开始老化了。男子到了64岁，牙齿就开始脱落了。这是一个大体的自然规律。

生活中的牙痛常见于上火、经常性的牙龈出血，以及牙齿在不该老化的时候提前老化，蛀牙、智齿等牙病。

当人体消耗肾精、肾气亏损太厉害而不能滋养牙齿时，牙齿就很容易老化和脆化，给蛀牙留下机会。牙龈红肿和牙齿出血提示牙床中有积攒郁结的能量在，牙床里出血和郁结的能量产生的原因是什么呢？

第一种常见的原因是肾虚，当人体的肾精和肾气不足时，肾气就不能有效生发而产生郁结，郁结通常会化火化热，按照热胀冷缩以及热升冷降的自然对流原理，牙齿在人体的上端，而且是能量的一个释放出口，这个就会导致牙龈出血和疼痛。

第二种原因是受寒。《素问·奇病论》说：“人有病头痛以岁数不已，此安得之？是为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令人头痛，齿亦当痛。大寒入于骨髓，流入于脑中，以其脑有寒逆，故头痛数岁不已。齿为骨余，故亦齿痛。”

寒邪如果深入到人体的少阴系统和骨髓当中去，人体的大脑由骨髓滋养和供应，寒邪会导致经脉骨髓收缩，导致大脑供应不足，因此就会产生头痛，由于牙齿为“骨余”，这种情况也会导致牙痛。另外，寒邪收缩的性质会导致供应牙齿津血系统产生“郁结”，郁结久了会化热化火导致牙痛和出血。寒邪也会影响肾精对牙齿的滋养和供应，久了也会导致牙齿送对和提前老化。

牙痛的第三种原因是阳明内热引起，这种情况比较容易判断，曰：“上齿虽痛，以足阳明谷气，故饮不恶泠，可取足阳明。下齿痛，取手阳明也。”当人体的肠胃积攒实滞时，临证出现大便秘结、口臭、小便黄，舌苔黄干等内热严重损耗人体的津液时，内热产生火热上浮令人牙痛。

通常说来，上述的第三种情况常见于急性病，较容易处理，只需清除阳明内热即可。第一和第二种情况常见于慢性的牙痛。但是，生活中很容易发生误诊，就是将受寒和肾虚引起的牙痛当做阳明系统内热来简单清热处理。

上述的三种情况是导致牙痛的三种直接原因，其他的“上火”类症状也可导致牙痛，我们在第六十篇有关上火的篇章中做过仔细的论述，例如太阴脾虚不化，厥阴寒热交杂、肺金失降不足等原因都可引发虚火上攻牙痛，可根据情况随证治之。

对于习惯性牙龈出血、慢性牙痛，治疗应该以益肾和散少阴之寒为治本，降泄上浮无根之火为标。

李时珍在《本草纲目》讲，细辛可用来治疗牙痛，其机理在哪儿？《神农本草经》讲：“细辛，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。”

细辛这味药，可以祛除少阴系统和骨髓的寒邪，从《伤寒论》中的用药规律可以看到，张仲景在祛除深层次的寒邪都会用到细辛。骨髓系统被寒邪郁结就会化火，寒邪祛除后，郁结化火的根本原因就会得到清除。

郑钦安在《医法圆通》中提出用潜阳封髓丹的思路来治疗牙痛，组方构成为“附片、砂仁、龟板、炙甘草、生黄柏”。组方用附子来温暖少阴祛除少阴之寒，用生黄柏来祛除少阴郁结导致的邪火，用龟板起到镇潜益肾的作用，用砂仁来扫清中宫升降的道路。该组方大部分时间效果比较显著，特点具有“直升直降”的特点，对于心脾历来虚弱不足的患者会有心脾不适、腹泻的特点。其准确性不如用细辛驱散少阴更为准确。

笔者对于肾虚和少阴虚寒引起的牙痛，经常使用细辛来散除少阴骨髓之寒邪，用附子来温暖少阴治本，用黄柏来祛除少阴郁结的邪火，牙龈红肿涉及到邪火传递到脾，可酌情用黄连清除上焦之邪火。慢性牙痛的根源在于肾虚和肾精不足，可考虑用生地来填补肾精，用知母来滋阴，清润肺、阳明、和少阴三经。用砂仁辅佐生地起到刚柔并济，运化中宫的效果。根据病患情况，亦可用干姜反佐，防止知母、黄连、黄柏之苦寒为害。

在生活中，除了肾虚以及少阴受寒根本原因导致的牙痛外，相伴随的经常还可见太阴虚寒和阳明不降导致中土斡旋无力的情况。这种情况，应结合考虑太阴的斡旋能力，以白术健脾厚土增强脾土。笔者经常喜欢通过降肺的方式加强右路的潜降来抑制邪火上浮，临床中很喜欢用杏仁这味药，优点是不寒不燥，其油性可润滑肺金的清降，开通肺金的郁结，同时还有滋益肾精的作用，这个功效，正是从《伤寒论》麻黄汤中得到的启示。

作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”