口苦‖聊聊口苦这件事

我在临床上很喜欢用小柴胡汤，问诊的时候常会问：“你嘴巴里有没有明显的苦味？”如果病人说“有”，我就会很兴奋，因为柴胡剂又可以派上用场了！！

这样用药会有一定的效果，但也有部分没有效果的。

虽然我读《伤寒论》上百遍，但我从未深究过口苦的原因。

口苦到底能反映什么问题？临床上如何看待口苦这个症状？

口苦不是柴胡证

口苦，是少阳病的主要症状之一。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，张仲景还说：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

刘渡舟也说过：“小柴胡汤，少阳病主方也。少阳诸证，以口苦为第一证。”

所以，我也曾把口苦当作柴胡剂的主症。临床上见到口苦，就用柴胡剂。但是，当临床效果不好的时候，我总是会疑惑不已。

为什么有的人口苦，用小柴胡汤后却无效呢？

深入研究才发现，口苦并非小柴胡汤证的主要症状。口苦，只是少阳病的主症之一。但少阳病不等于小柴胡汤证。

而且《伤寒论》全书有关小柴胡汤的条文中都是以“胸胁苦满、喜呕、发热”等症状为主，并没有提及到“口苦”。

医案一

张某，男，45岁。口苦、咽干1年余，前医多以小柴胡汤加减而无效。

患者平时性情急躁，时有头昏目眩、心烦烘热、寐梦纷扰、纳差等症，舌苔薄腻，脉濡带数。诊断为脾肾两虚。

处方：生、熟地各15克，山茱萸、山药、女贞子、早莲草各12克，党参20克，茯苓10克，炙甘草、陈皮、远志、五味子各6克，枣仁15克。

服药10剂后口苦咽干消失，诸症痊愈。--《口苦治验谈》

可见，口苦并不是使用柴胡剂的金指标。

口苦不是热证

还有很多医家认为口苦就是热证。我也曾以为凡是有口苦这个症状就是有热，就要用黄芩之类的清胆热药。

如《广温疫论》说：“口苦为热证的据，每遇证状模糊，寒热莫辨，必借此以决之。”

秦伯未也说:“胆热或肝热证，多见口苦，治宜龙胆泻肝汤加减。”

但深究下去，终归是不太对的。但其实很多虚寒证也可以见到口苦。

《千金要方》记载:“肝虚寒，劳损，口苦......”

《圣济总录》也说:“胆虚生寒，气溢胸膈，头眩口苦，常喜太息....”

医案二

候某，女，35岁。因口苦1月余就诊。经常口苦，胁腹胀满，肠鸣漉漉，不欲食，气短乏力，大便溏。脉沉细滑，舌质淡白，边有齿痕，苔白润。

根据脉证分析，证属中焦阳虚，气不化水，水饮内停，土壅木郁。

以苓桂术甘汤加味：茯苓、桂枝、白术、党参各10克，炙甘草、吴茱萸各4克。

服药后，口苦消失，诸证悉除。--《口苦不尽属热》

医案三

一女性，就诊时天气温和，患者仍衣著冬服还嫌不能御寒。

自诉近两月来口苦发涩日渐加重，晨起尤甚，且吐痰涎，每日约2杯之多。时口渴，但不思饮，其面色晦滞，便溏。苔白腻而滑，舌质淡白，脉沉细无力。

此为中焦虚寒，痰湿内盛，肝木乘脾，清阳被遏使然。

方投附子理中汤合平胃、痛泻诸方温运中阳，祛除痰湿，扶土抑木。

服药过程中随着病情的改善，口苦由重转轻，最终消除。--《口苦说异》

所以，不要一见到口苦，就用苦寒清热之药，而损伤阳气。口苦作为一个单独的症状，背后隐藏着或寒或热的病机，这就需要我们四诊合参来考虑。

病位不一定在肝胆

“苦为胆之味”，而肝与胆相表里，所以很多人见到口苦，就认为是肝胆的问题。但在临床上，五脏六腑均可令人口苦，不独在肝胆！

医案四

李某，男，63岁。昨天因工作繁忙，导致今日早晨四时许醒来即觉头晕不能入睡，经用西药未能缓解，伴口苦、纳差，肢麻乏力，口无秽气，二便自调，身胖面白肌肉松弛，舌质嫩色淡，边有紫色瘀斑，苔白薄，脉细弱。

此年高气血不足，心脾两亏，兼络脉瘀阻。

用归脾汤加味：黄芪10克，党参10克，白术10克，当归10克，茯苓10克，枣仁10克，龙眼肉10克，木香3克，丹参10克，川芎10克，甘草5克。

服药两剂，口苦、眩晕消失。

以上案例是从心脾来治疗口苦。也有很多从肾、脾胃来论治口苦的案例，我就不一一举例了。

那既然口苦不是热，不是柴胡证，也不一定是肝胆的问题。那口苦到底有什么诊断价值？到底代表什么？

《灵枢》说：“胆液泄则口苦”。

所以我认为，口苦就是胆浊上逆。浊气宜降，清气宜升；胆气宜降，肝气宜升。

而导致胆浊上逆的原因有很多，临床是比较多见的就是柴胡证、热证。但虚寒证、脾胃虚弱、水不涵木等都可以导致胆浊不降，都可以出现口苦。

所以，见到口苦，可以得出的结论就是，胆浊不降，升降失调了。具体原因，还要根据其他症状、舌脉一起来考虑。

我们可以优先考虑柴胡证、热证，但又不能拘泥于此。