重症感染：抗生素降阶梯治疗策略

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1.ICU多重耐药菌原因分析

多重耐药菌在ICU中比较常见，主要有以下原因：

1.超过80%的ICU患者接受抗生素治疗，抗生素的使用能够诱导病原菌耐药。

2.病人病情危重，会接受有创治疗；有创治疗导致患者生理屏障破坏，更容易获得感染，而且感染之后会出现病原菌定植，长此以往转为耐药菌；

3.危重患者血流动力学不稳定，会导致病灶处抗生素浓度不稳定，诱导耐药；

4.危重病房工作繁忙，会引起交叉感染。

2.抗生素降阶梯治疗

想控制多重耐药菌、泛耐药菌的广泛传播，抗生素策略必须非常明智，而且不能滥用抗生素。需要知道的是，碳青霉烯药物的使用是可以增加CRE发生率的。

患者感染初期的时候，目前缺乏有效的方法来判定其感染类型，因此使用广谱抗生素如碳青霉烯类是大多数的人的选择，但对于大部分病人来说（三分之二），随后治疗中可降阶梯治疗。

降阶梯治疗能够减少抗生素的使用，缩短广谱抗生素的疗程，它的内涵是：1.联合用药转为单药；2.有指征的情况下，尽早的停用抗生素；3.在病原菌药敏结果回报之后，转为针对性治疗，避免广谱抗生素策略。

目前大部分研究都支持抗生素降阶梯治疗，认为抗生素降阶梯治疗是安全的，只有少数研究持有相反意见。

3.广谱抗生素，一直都正确吗？

首先，ICU患者会有炎症反应，这种炎症反应类似于脓毒症。在不确认患者合并有感染的时候，可以持观望态度，暂时不予抗感染治疗。Hranjec的研究发现，如果采用积极的抗生素策略，在怀疑脓毒症的时候就使用抗生素，这种治疗策略病死率偏高。这说明，ICU患者在有些情况下，也可以等待检查结果回报，待到诊断明确、病原菌回报之后，再进行抗感染治疗。但需要注意的是，如果患者病情极其危重或存在免疫功能不全，还是需要尽早开始抗感染策略。

抗生素的选择应当依据：1.当地流行病学；2.患者多重耐药菌情况；3.既往抗生素使用情况；4.相应的指南。也就是说，抗生素的使用需要参考诸多情况，而不能一味的选用广谱抗生素策略。

对于社区获得性肺炎、既往无多重耐药菌感染的患者、近期无抗生素使用史的患者来说，使用窄谱抗生素是合理的。如果当地多重耐药菌很少见，那么也不推荐使用广谱抗生素。当然，需要在使用抗生素之前留取相关培养。

有很多研究表明，如果病原微生物培养是阴性的，那么停用抗生素是安全的。但这仍需要结合患者临床情况、感染指标。但要知道，培养的阳性率并不是100%。

4.危重患者抗生素抉择流程图（放大了看吧）

当临床出现一些感染迹象的时候，就需要启动这种表格提到的流程图。首先，需要留取血培养、痰培养等相关培养，也别忘了做血涂片等形态学化验。然后就要去分析患者基本状态，比如：是否有器官衰竭？是否需要血管活性药物？如果患者病情尚平稳（没有器官衰竭、休克），可以依据推测的感染部位、推测的病原菌进行治疗，这时候的治疗不必选用广谱抗生素。如果患者病情危重（存在器官衰竭、休克），可以联合用药、广谱抗生素。当患者细菌培养回报的时候，就需要转为窄谱抗感染策略。在抗感染治疗的同时，需要控制感染灶，做好source control。抗生素的使用需要依据PK/PD来指导。一般来讲，危重患者分布容积增大，在初始治疗24小时内，可以给予负荷量，然后再依据患者肌酐清除率等情况，调整治疗。治疗时间一般是7天，在抗感染7天之后就要考虑停药。如果临床症状无好转，就要再次启动这个治疗表格，从头再来一遍。

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