【衡道·探案】揭秘篇：颈部淋巴结肿大（十五）
我们描述「案情」，请你负责「侦破」。
图像千差万别，你有火眼金睛；
病情错综复杂，你有深思熟虑。
读懂每一张切片背后的故事，
看清每一个细胞隐藏的真相，
病理界的福尔摩斯就是你。
「案情」回顾
描述信息
患者，男，66 岁，2009 年 10 月无明显诱因下出现颈部淋巴结肿大，当时无发热，无明显体重减轻，无盗汗。B 超及 CT 提示颈部及腹腔多发肿大淋巴结，最大约 3730 mm，于当地医院淋巴结活检，病理结果未见明显异常，具体治疗不详。平素定期监测有白细胞进行性升高、血小板进行性下降，脾脏进行性肿大。
2018 年 10 月患者出现反复发热，最高体温 39.5 度，伴盗汗、乏力，体重进行性下降。自行口服抗生素及退热药，疗效不佳。
2019 年 1 月外院行 PET/CT 示：全身多发肿大淋巴结（SUVmax18）；脾脏肿大，密度不均匀（SUVmax8.8）；多发椎体骨质密度不均匀，FDG 均摄取增高（SUVmax13.5）；后腹膜增生纤维化。后行左颈部淋巴结活检。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了七个考虑诊断选项，共有 235 位老师参加投票，投票结果如下：
1、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（38 票，占 16%）
2、经典霍奇金淋巴瘤（37 票，占 16%）
3、间变性大细胞淋巴瘤（76 票，占 32%）
4、弥漫性大B细胞淋巴瘤（11 票，占 5%）
5、富于T/富于组织细胞的大B细胞淋巴瘤（59 票，占 25%）
6、原位滤泡性肿瘤（1 票，占 0%）
7、转移癌（13 票，占 6%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
大细胞区域免疫组化
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不典型滤泡区域免疫组化
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免疫组化结果汇总
大细胞：CD20（-），CD79α（-），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（+），Bcl-6（-），MUM-1（+），CD15（-），CD30（+），C-MYC（最高处约 30% +），CD21（-），Ki67（+），OCT-2（弱 +），bob-1（-），IgD（-），Pax-5（弱 +）；EBV原位杂交：EBER（-）。
不典型滤泡：CD20（+），CD79α（+），Pax-5（+），CD3（-），CD5（-），CD10（欠理想），Bcl-2（+），Bcl-6（+），MUM-1（-），CD15（-），CD30（-），C-MYC（-），Ki67（约 7% +），OCT-2（-），bob-1（-），IgD（-）；FDC:CD21（+）；EBV原位杂交：EBER（-）。
基因检测
B 淋巴瘤克隆性基因重排结果为阳性。
FISH检测
IGH/BCL2 融合探针检测阴性；BCL6 及 C-MYC 分离探针检测阴性。
病理诊断
「左颈部淋巴结活检」经典霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞消减型）；合并原位滤泡性肿瘤。
讨 论
上海瑞金医院病理科
规范化培训医师 硕士
樊月
本例为老年男性患者，10 年前就开始出现多发淋巴结肿大，但无其他临床症状，去年出现发热、盗汗、乏力及进行性体重下降，外院活检了左颈部淋巴结。低倍镜下可见淋巴结结构破坏，被膜下散在淋巴滤泡增生，髓质区淋巴样细胞弥漫成片；中倍镜下可见异形大细胞，大细胞间失粘附，大小超过3个小淋巴细胞直径，形态多样，包括单核、双核或多核；间变细胞样大细胞也较常见，多为单核或多核瘤巨细胞，可呈面包圈样、马蹄状，核多偏位，局灶还可见坏死；背景中可见不等量的淋巴细胞及散在嗜酸性粒细胞；高倍镜下大细胞核仁明显，染色质呈粗块状，胞浆嗜双色。被膜下淋巴散在滤泡增生，滤泡中心细胞多为中心细胞，套区完整清楚。
基于以上临床特点、镜下形态、免疫组化及分子检测，我们做出了最终诊断：「左颈部淋巴结活检」经典霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞消减型）；合并原位滤泡性肿瘤。
经典霍奇金淋巴瘤
（classic Hodgkin lymphoma，CHL）
经典霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma，CHL）根据肿瘤细胞形态及背景炎细胞形态分为四种组织学亚型：结节硬化型（nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma，NSCHL）、混合细胞型（mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma，MCCHL）、淋巴细胞丰富型（lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma，LRCHL）和淋巴细胞消减型(lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma，DCHL）
针对这个病例，我们具体讨论一下 LDCHL：
介 绍
LDCHL 占所有霍奇金淋巴瘤不到2%，在发展中国家和 HIV 感染者稍为多见；组织学特征为富于 RS 细胞而缺乏非肿瘤性淋巴细胞；组织细胞通常较丰富，经常被误认为其他侵袭性淋巴瘤，约 75% 的病例 EBV 检测阳性；临床上多呈侵袭性疾病进展过程。
临床特征
男性更为多见，约占 60%-75%，好发于 30-71岁；多发生于腹膜后淋巴结、腹部器官及骨髓，累及范围广（包括膈下区及骨髓），常出现 B 症状；约 15.1% 的 LDCHL 患者可检测到 HIV 感染。
镜下形态及免疫表型
形态高度可变，但较为一致的形态特征为 RS 细胞丰富为主导，而背景淋巴细胞明显减少;
两种类型：弥漫硬化型与肉瘤样亚型；
弥漫硬化型：可见明显的纤维母细胞增生，但没有形成界限清楚的纤维带。在这种亚型中，背景中常见大量的组织细胞和小淋巴细胞，但通常缺乏一定数量的浆细胞或嗜酸性细胞；
肉瘤样亚型：肿瘤细胞通常具有间变及多形等特点。
免疫表型
大细胞：通常表达 CD30、CD15（75%-85%），EBER（75%）阳性；CD20 阴性或异质性阳性；CD79α 阴性或局灶阳性；PAX-5 弱表达；OCT2、Bob-1 同时阴性或只表达其中一个；EMA 阴性。
背景淋巴细胞：多为 CD3 阳性 T 细胞。
分子检测
由于肿瘤细胞相对较丰富，克隆性 Ig 基因重排通常阳性。
鉴别诊断
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：ALK 阳性 ALCL 的肉瘤样型或 HL 样型与 LDCHL 组织学形态相似，两者肿瘤细胞 CD30 均阳性。但 ALK 阳性 ALCL 是 T 细胞淋巴瘤，肿瘤细胞表达 CD2、ALK、EMA、TIA1 及 Granzyme B 等，CD3 大多数阴性（>75%），CD15、Pax5 阴性；而 LDCHL 的 RS 细胞 CD15 阳性，Pax5 弱阳性，一般不表达 T 细胞抗原 CD2、CD3 及 EMA、ALK。ALK 阴性的 ALCL 如果 T 细胞标志物丢失，则与 LDCHL 鉴别较困难，但 LDCHL 的 RS 细胞 Pax5 弱阳性，如果 EBER 阳性则强烈提示 LDCHL，Ig 及 TCR 基因重排也有助于诊断。
弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）：LDCHL 细胞成片，大而异形，极少数 RS 细胞可表达 CD20，需与 DLBCL 鉴别。但 LDCHL 的 CD15 可阳性，Pax5 弱阳性及 CD20 少数细胞表达，EBV 原位杂交EBER可以阳性；DLBCL 细胞 CD15 阴性，Pax5 多强阳性，EBER 常阴性；组织学上 DLBCL 瘤细胞是免疫母细胞及中心母细胞，核仁不如 NSCHL 的 RS 细胞核仁红而大。如果发生在纵隔部位，瘤细胞 CD30、CD15、CD20、Pax5、CD45 均强表达，要考虑介于 DLBCL 与 CHL 之间的灰区淋巴瘤，必要时行基因检测辅助诊断。
富于 T/富于组织细胞的大 B 细胞淋巴瘤（THRLBCL）：散在的大 B 细胞埋藏在丰富的背景 T 细胞及组织细胞中，这些大细胞可呈多种形态，但这些大细胞表达 CD20、CD79α，EBER 阴性，背景中多为 CD8、TIA1 阳性的 T 细胞及较多CD68、CD163 阳性的组织细胞也具有提示作用。
转移癌：淋巴结转移癌的癌细胞核仁红而大，但转移癌的肿瘤细胞多位于淋巴窦内，核膜不规则，表达 CK，不表达 CD30、CD15 等。
预 后
LDCHL 较其他几型经典性霍奇金淋巴瘤预后要差，5 年生存率为 48.8%，临床分期也较晚，但是经过有效治疗，完全缓解率也可达到 82%；强化方案治疗或许能提高缓解率。
注解：
滤泡性淋巴瘤（Follicular lymphoma,FL）
滤泡性淋巴瘤部分累及（partial involvement by FL,PFL）
原位滤泡性肿瘤
（In Situ Follicular Neoplasia,ISFN）
原位滤泡性肿瘤（In Situ Follicular Neoplasia,ISFN）即为旧版（2008 版 WHO）原位滤泡性淋巴瘤（Follicular Lymphoma In Situ,FLIS），被定义为生发中心部分或全部被寡克隆性B细胞殖民化，而这些细胞通常存在 BCL2 基因的易位。
2002 年由 Cong 等首先报道了一种特殊的淋巴组织病变，该病变具有与滤泡性淋巴瘤相似的组织学及遗传学特点，但仅局限于少数淋巴滤泡的生发中心，故称为 FLIS。2016 年新版 WHO 将其改名为 ISFN，是为了强调其进展率低。其常在其他淋巴瘤的基础上出现，或同时合并有其他淋巴瘤，故需要临床进行系统检查和评估，并与组织学上明显淋巴瘤（overt lymphoma）作出鉴别。
目前认为，原位滤泡性肿瘤可能来源于循环血液中 t（14;18）阳性 B 细胞移入生发中心，当受到抗原刺激后，这些 B 淋巴细胞增殖而不发生凋亡并取代正常的生发中心。
参考文献：
1、Basso K,Dalla-Favera R.Germinal centres and B cell lymphomagenesis. Nat Rev Immunol.2015;15:172–184.
2、李金男, 李甘地.原位淋巴瘤研究进展[J].中华病理学杂志,2012,41(10):712-715.
临床特点
通常呈亚临床特征，有研究显示，FISH 检测反应性淋巴组织增生中有 2.3-3.2% 的病例其实为 ISFN，通常累及 50 岁以上人群，40 岁之前少见，可多发。
镜下形态
低倍镜下：淋巴结结构尚存在，淋巴滤泡增生，受累滤泡在淋巴结内广泛散在分布，常规HE下与反应性淋巴滤泡难区别；
高倍镜下：不典型滤泡主要由中心细胞构成，而周围反应性滤泡由一定数量的中心母细胞及巨噬细胞吞噬凋亡的核碎屑（星空现象）组成。
免疫表型
与滤泡性淋巴瘤免疫表型相似，最重要的是瘤细胞强表达 BCL2，表达密度高于邻近 T 细胞及边缘区细胞；瘤细胞亦表达 B 细胞相关标记：CD20、CD79α，表达生发中心相关标记：CD10、BCL6，Ki-67 通常较低（<10%）。
分子检测
瘤细胞存在 t（14；18）（q32；q21），除了 BCL2 基因易位，少数也可存在 EZH2 的突变及 1p36 的缺失，也有报道 PFL 与 ISFN 发生在同一位病人，而基因检测发现 PFL 比 ISFN 存在更多的基因拷贝数异常，提示 ISFN 是淋巴瘤非常早期的阶段。
鉴别诊断
ISFN 主要与反应性淋巴组织增生、PFL 鉴别，如下表：
表 1 ：原位滤泡性肿瘤、滤泡性淋巴瘤部分累及与淋巴结反应性增生的比较
预 后
对于单纯的 ISFN，随后发展为 FL 的风险极低（<5%），但一定要做全面检查排除合并其他淋巴瘤的可能，因为单纯的 ISFN 只需随访即可，而合并其他淋巴瘤，治疗方式将完全不同，如外周血出现高水平的 FL 样 B 细胞提示发展为 FL 的风险增加。
思考及感悟
对于原位滤泡性肿瘤有时受累滤泡数目太少，形态学改变往往被忽略，因此当较明显的病变吸引着我们眼球时，我们同时不能忽视其周围不起眼的现象。王老师常说：镜下一盘棋。这些周围的微小病变或许就是肿瘤发展的最初阶段，如果我们能够尽早识别它，那么在肿瘤的早期阶段我们就可将其扼杀，进而提高患者总体生存率。