【衡道】皮肤组织病理学体系化课程学习笔记（三）——皮肤血管炎分类及组织病理
在 4 月 9 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，曾学思教授为我们详细的讲述的皮肤血管炎分类及组织病理。
小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
皮肤组织病理学体系化课程
第三讲
皮肤血管炎分类及组织病理
一、 血管炎基本概念
定义
血管炎是一个组织学诊断，指血管壁存在炎症性细胞浸润，并伴有血管壁破坏。血管完整性丧失(致出血)及管腔闭塞，可导致下游组织缺血和坏死。
血管炎分类
1）原发性血管炎：（特发性血管炎）如皮肤白细胞碎裂性血管炎，肉芽肿性多血管炎。
2）继发性血管炎：感染、药物不良反应、结缔组织疾病或者副肿瘤综合征的表现。
3）偶发性血管炎：如创伤性溃疡、弥漫性中性粒细胞浸润。
皮肤血管炎
可表现为荨麻疹、紫癜、小血泡、溃疡、结节、青斑、坏死和/或指端坏疽等。
可以是系统性疾病的皮肤表现，多数情况下，皮肤血管炎作为一种良性自限性的单发现象。
血管炎综合征
特异性血管炎类型的临床表现与发病机制不完全符合，一个血管炎患者可能具有一系列的形态学特征，而这些特征又与其他病变相重叠，使得血管炎综合征的诊断比较困难。
二、血管炎的分类
形态学观察是最好的方法，可以通过检测受累血管的大小和原发性炎症反应来分类。这些组织学类型与发病机制大致相关。
根据受累血管类型分类
1） 大血管血管炎主要累及大动脉。
2） 中型血管血管炎主要累及中型动脉。
3）小血管血管炎主要累及小型动脉和毛细血管。
某些类型血管炎所累及的血管大小可能不止一种。
血管炎的主要类别
大血管血管炎–多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎(GCA) ；
中型血管血管炎–结节性多动脉炎和川畸病；
小血管血管炎：
1） ANCA 相关性血管炎
显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎(或称 Wegener 肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(或称 Churg-Strauss 综合征)。
2） 免疫复合物小血管血管炎
抗肾小球基底膜(GBM)疾病、冷球蛋白血症性血管炎、IgA 血管炎（或称过敏性紫癜）、低补体血症性荨麻疹性血管炎(抗 C1q 血管炎)。
累及不同大小血管的血管炎– Behçet 综合征和 Cogan 综合征。
单器官血管炎–皮肤白细胞碎裂性血管炎、皮肤动脉炎、原发性中枢神经系统血管炎、孤立性主动脉炎等。
与系统性疾病相关的血管炎–如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、复发性多软骨炎、结节病样血管炎。
有潜在病因的血管炎–如丙型肝炎病毒相关的冷球蛋白血症性血管炎、乙型肝炎病毒相关的结节性多动脉炎、梅毒相关性主动脉炎、药物相关免疫复合性血管炎、药物相关性的ANCA相关性血管炎、癌症相关血管炎等。
血管炎综合征（皮肤血管炎的最佳分类方法）
1、观察病理形态学改变，即受累血管的大小和原发性炎症反应类型。
2、直接免疫荧光检查。
3、ANCA 值、系统性疾病检查等。
根据上述基本可以做出特定的诊断。
三、皮肤血管炎
可以由多种疾病引起，具有多种临床表现。因为其他疾病也可能表现出相似的临床特征，所以明确断诊必须依据组织病理学检查。
皮肤血管炎患者存在血管炎累及其他器官的风险。此外，皮肤血管炎的病因并非总是能立即明确的。
详细的病史询问和体格检查，合适的实验室和放射影像学检查可对患者病情做出正确的评估。
皮肤血管炎发病机制
由皮肤内的小血管或中等大小血管的炎症所致。
皮肤血管炎性疾病
继发性血管炎–小血管或/和中血管(与感染、药物、恶性肿瘤，或结缔组织病等炎性疾病相关的血管炎)
过敏性紫癜(IgA 血管炎)–小血管
荨麻疹性血管炎–小血管
冷球蛋白血症性血管炎–小血管和中血管
显微镜下多血管炎–小血管和中血管
嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(Churg-Strauss 综合征)–小血管和中血管
肉芽肿性多血管炎(Wegener 肉芽肿)–小血管和中血管
结节性多动脉炎–中血管
结节性血管炎–中血管
四、 皮肤血管炎组织病理
血管侵袭性炎性浸润
主要表现为白细胞碎裂性血管炎（早期、进展期），可见中性粒细胞浸润，核碎裂和核尘和/或淋巴细胞，嗜酸性粒细胞浸润。
血管壁破坏
血管内皮细胞损伤，内皮细胞肿胀，减少（凋亡）或者脱落。
晚期表现中等大血管外膜、中膜和内膜的炎症，管壁分层（所谓的洋葱皮样），内膜及中膜细胞增生导致管腔闭塞，弹力层缺失形成无细胞的瘢痕组织。
纤维素样坏死
血管周围和管壁的纤维素沉积，是早期血管炎皮损常见的组织学特征，这是由于血浆蛋白蓄积和由凝血因子转化而来的纤维素沉积在被破坏的血管壁而形成的。
病理诊断标准
1、小血管(小静脉和小动脉)
至少需要满足以下 3 个标准中的 2 个才可确诊血管炎：
血管中心性和/或炎性浸润累及血管壁
炎性浸润导致血管壁破坏或毁损
纤维素样坏死（血管壁和/或管腔内纤维素沉积）
2、中等肌性血管(小动脉和小静脉)
真皮深层及皮下组织，需要同时满足以下两项标准来确诊血管炎：
肌性血管壁的炎性浸润
纤维素样坏死
五、皮肤血管炎的活检
临床皮损的选择对诊断影响很大。最佳时间是在出现血管炎皮损后 24～48 小时。如果活检的取材时间不适当，血管炎的病理特征可能会看不到。
24 小时内，可有中性粒细胞浸润，通常没有出现纤维素样坏死。
24-48 小时内取材，可见特征性的血管壁纤维素沉积和管壁的中性粒细胞浸润，血管周围出血和核尘。DIF 阳性率最高。
48 小时后，炎性浸润开始由中性粒细胞向淋巴细胞为主和巨噬细胞转变，最终被清除，仅留下纤维素样坏死。
皮肤活检类型
钻孔活检：真皮浅层至中层的血管受累皮损。
手术楔形活检：真皮中层至皮下组织的血管受累皮损。
六、 直接免疫荧光检查
DIF 是评估皮肤血管炎的一个重要组成部分，应尽量开展这项检查。标记抗体可以识别皮损中的免疫球蛋白、补体和纤维素沉积物。 DIF 对过敏性紫癜(IgA 血管炎)的诊断尤为重要。仅通过 DIF 识别的血管壁 IgA 沉积就能确诊过敏性紫癜。
DIF 的诊断价值
1）免疫复合物介导的血管炎（大多数皮肤白细胞破碎性血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症性、荨麻疹性，结缔组织病的血管炎）。
2）缺乏免疫性血管炎(肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎，以及结节性多动脉炎) 。
七、皮肤小血管炎
皮肤小血管炎(cutaneous small vessel vasculitis, CSVV) 指没有系统性血管炎和肾小球肾炎、局限于皮肤单一器官的白细胞碎裂性血管炎。
1、系统性小血管炎可以出现相同的皮肤表现。
2、许多疾病也可能出现类似血管炎的皮肤表现。
3、最初诊断为单一器官皮肤 LCV 的患者，以后可能会发生系统性小血管炎。
只有通过临床综合分析，才能进一步确定诊断。
小结
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~
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