黄仕沛：甘草泻心汤方解

一、甘草泻心汤来源及组成

半夏泻心汤和甘草泻心汤只是甘草的分量不一样，半夏泻心汤、小柴胡汤、甘草泻心汤其实都是一个方在变化。从小柴胡汤演变到半夏泻心汤，从半夏泻心汤又变成甘草泻心汤。甘草泻心汤在仲景的书里有两处出现，一处是《伤寒论》158条，另一处在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，主治是狐惑病。甘草泻心汤治狐惑跟治痞不是同一个概念，可以说甘草泻心汤治疗狐惑病是仲景把它的临床使用拓展了，把一个治痞的方用在皮肤病或者说外科的领域里了。所以说，我们学经方，或者说学《伤寒论》，不能把《伤寒论》当做是伤于寒这么简单。经方的拓展应用非常的广，包括了六经百病。不能把《伤寒论》的方就只当做是治伤寒的，也不能把伤寒看作是伤于寒。广东有名的经方大家陈伯坛，他说“不能把伤寒论读作寒伤论”，不是伤于寒。松原市中医院治未病科赵东奇

《伤寒论》的方临床运用上很广泛，比如甘草泻心汤。我临床上用的比例很大，甘草泻心汤治病的范围，从头到脚。这个方其实就是半夏泻心汤加了一两甘草，就是加重了甘草，变成甘草四两。有人问用炙甘草还是生甘草？其实仲景时代没有用蜜糖来炙的甘草，《伤寒论》里全部都是干的甘草，用小火烤干了就叫炙甘草。所以我用的基本上都是生甘草。

二、甘草泻心汤方解

《伤寒论》的方基本上都是结构严谨，面面俱到。此方是一个名方，当然也有经方的特点。我觉得不能只用辛开苦泄这些药性组合去理解这个方，可以根据仲景的辨证用药规律，从多角度去理解。

1.从组方结构理解此方乃理中汤衍化而来

此方从小柴胡汤演变过来的这部分，这里就不讲了。从组方结构去理解，此方可以理解是理中汤的一半，从理中汤衍化而来。

林亿在《伤寒论》里面注解，“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中汤”。这是有一定道理的。理中汤是甘草、人参、白术、干姜，可以治脾胃虚弱，水谷不化，“自利不渴属太阴”。甘草泻心汤寒热并用，有干姜、人参、甘草，是理中汤的一半。

2.从仲景用药规律看，此方可治狐惑病及多种皮肤病、粘膜病变并不为奇

有些学生会问，甘草泻心汤这样一个治痞的方怎么拿来治皮肤病，我们怎么理解呢？我们不能用思维定势来看经方。从仲景用药规律来看，此方可治狐惑病及多种皮肤病、粘膜病变并不为奇。

第一，甘草泻心汤核心组成部分之一是甘草干姜汤。此方是理中汤的一半，而理中汤的一半就是甘草干姜汤。所以甘草泻心汤的基本方就是甘草干姜汤。

《内经》病机十九条谓：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，而甘草干姜汤是治寒的水液的病，或者是有水的症状，所以仲景凡是治疗澄澈清冷的涉及到涎、沫、便、溺、脓液等排泄物、分泌物、渗出物都用甘草干姜汤。比如理中汤、小青龙汤，肾着汤（甘姜苓术汤）、四逆汤等，凡是有甘草、干姜的，都是吐泻或者分泌物、排泄物清稀的。小青龙汤，痰是清稀的；肾着汤治疗遗尿、小便多、小便清长。这是仲景的基本用药规律。学《伤寒》、学经方，把握了仲景的用药规律，那么方子及其变化就都可以看出来了。清代的《经方例释》，就是说仲景方的变化及其用药的规律。而甘草泻心汤的基本方是甘草干姜汤，所有的分泌物、排泄物、渗出物凡是清稀的都可以用甘草干姜汤，不论是吐、泻或皮肤病。比如小青龙汤治过敏性鼻炎、慢性鼻炎，鼻流清涕，这就是《金匮》原来的一个用法，不是小青龙汤就光治喘，凡是鼻涕清稀都可以用。

甘草泻心汤是以甘草干姜汤为核心，是从半夏泻心汤重用甘草衍化过来的，所以甘草泻心汤治狐惑病的关键药物就是甘草，重用甘草。甘草用于外科溃疡、渗出性的疾病，在后世的医方、医案中也不难见到，比如四妙勇安汤就有大量的甘草。甘草是一种很安全的药，被称之为国老，也是修复粘膜的药，所以凡是粘膜病都可以用甘草。

有些人说甘草不能重用，不能长期用，怕会引起水钠的潴留。确实是有这种情况，但是不是很多。因为我经常用很多甘草，尤其是甘草泻心汤常用到30g，用几个月，也没什么副作用，还是比较安全的。我的微信群里有一个日本的朋友，他说有两个病例吃了3g甘草就立即肿了。我从来没有用到3g这么少，基本都是15g、30g，但是也没见到水肿，所以说还是有待观察。那天黄煌老师说到这个问题，是不是品种的不一样，日本的药跟我们有没有区别？但是我们现在常用的甘草多用一点是没关系的。

根据我的观察，干姜可能可以调节免疫功能，很多有干姜的方，都可以对免疫功能有帮助。我们把握渗出物是清稀的这一点来用干姜。如果渗出物不一定清稀，也可以用，不过用少一点，用到6g。如果渗出物是清稀的，就用多一点。广州人你就用少一点，他不吃辣，如果是四川的，我就大胆地用，他不怕辣。干姜少用的时候也有火郁发之的道理，所以有时候我用甘草干姜汤治暗疮，吃了一到三副，可能发的更厉害，火郁发之，但是继续用就能奏效。

第二，甘草泻心汤中黄芩、黄连是核心组成的另一重要部分。泻心汤以芩、连为核心无可异议，所以大黄黄连泻心汤也有黄芩，《伤寒论》有些版本里没有黄芩，其实应该有。

甘草泻心汤的黄连、黄芩主要是针对什么呢？痞，二者是消痞的。第二，这是两味清热燥湿的药。《金匮要略》里浸淫疮，就用黄连粉，黄连解毒汤也是泻心汤的演变。第三，除烦。泻心汤本身就可以除烦，在狐惑病的原文里其实有一部分是精神症状，“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”。当然除烦最经典的方就是黄连阿胶汤。

第三，甘草泻心汤中的半夏。半夏是消痞、止呕的常规用药，如小半夏汤、小柴胡汤。半夏除消痞之外，还可以安眠，对于“卧起不安”是可以治疗的。《黄帝内经》有十三首方，其中一首叫半夏秫米汤，就是治失眠的一个方，“覆杯则卧”，说得有点夸张。

仲景用半夏都是生半夏，没有我们现在的制半夏，包括旱半夏、姜半夏还有法半夏。仲景用生半夏时，水的比例大体都比较大，所以煎煮可以了。苦酒汤，半夏散及汤都是生半夏，用于使局部粘膜迅速增生，所以治咽喉的，咽中生疮。两个方都是“煮三沸”，不是跟小柴胡汤一样煎的，煮三沸”基本上就相当于是生的，就有刺激粘膜的作用。因此在粘膜的病，用苦酒汤“少少含咽之”，半夏散及汤“少少咽之”，将药接触到患部。

半夏用于安眠，一定要重用，这是内经里的经验，我常用10g。仲景不一定有参考内经，但仲景的方里有巧合。用半夏的方，比如半夏泻心汤、甘草泻心汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都可以治失眠。吴鞠通有很多例不寐的医案，都是用半夏，用到二两、四两。我觉得我们读书一定要读医案，不一定要读原著。比如吴鞠通，《温病条辨》石膏用一两，但是《吴鞠通医案》石膏用量四两、八两、一斤。所以吴鞠通应该是一位很杰出的经方家，但是他写《温病条辨》时有点违背自己的习惯用药，用量都是比较轻的。但是吴鞠通的医案用半夏也是一到二两，所以用量问题可以这么考虑。

第四，甘草泻心汤的加减。如果治皮肤病或狐惑病，比如苦参、升麻、生地、石膏、阿胶甚至附子都是我经常加的。

苦参有毒，不要重用，《金匮要略》中多用在外洗，妇人妊娠病中就有列出。这个药很苦，所以一般就不用，但是用上效果也是很好的，它能清热燥湿解毒。如果是胃寒，就不要用了。

升麻，很多人用升麻以为是升清的，这来源于金元四大家的学说，其实仲景从来没有将升麻看作是升提的药。升麻其实是很好的清热解毒的药，凡是有咽喉痛、咳唾脓血，仲景就用升麻，《千金方》也是如此。仲景只有两个方有升麻，升麻鳖甲汤和麻黄升麻汤，都是用于解毒的，而不是用于升提。所以，我凡是遇到咽喉不利，咽喉痛的，都加升麻。

生地养阴滋阴养血，也有清热的作用。仲景方中从来没有用熟地，都是生地黄或者干地黄。干地黄就是我们现在的生地黄，生地黄就是鲜地黄。

仲景用石膏是除烦的，有些皮肤病，如狐惑病，就有烦这个症状。石膏可以清热，但不是退热，我认为我们现在把石膏当作退热的药是不对的。《神农本草经》里说葛根可以治身大热，黄芩可以退热，但石膏没有说退热，只说除烦。仲景用石膏是除烦，不要希望白虎汤可以退热，白虎汤不是退热的方，白虎加人参汤有说“无大热”，麻杏石甘汤也说“无大热”。现在很多临床医生一有发热就用石膏，不是用错了，但是思维是错的，因为石膏是清热，不是退热。

阿胶，特别是阴虚，我们要加阿胶。治皮肤病，特别是狐惑病、或者是复发性口腔溃疡类的病人，用黄连阿胶汤，即是由黄连、黄芩、阿胶、芍药、鸡子黄组成的这个方去治疗。

有时要加附子。“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”可以用泻心汤加附子治疗寒热的病。

加减方有很多，有是证用是药，有表证的可以加麻黄。

第五，甘草泻心汤的用量（参考）。大家对经方的用药有多种看法，有的用原方原量，有的是参考，有些是受后世医家的影响用得过轻了。比如李时珍说，古之一两就是现在的一钱，就是3g，那就太少了，是没根据的。

因此用仲景原方原量，我们可以作为一个标兵，是用药安全的一个量。当然仲景的量相对我们现在的用量是比较大，但可以作为我们的参考。结合个人经验在内，我这个方一般用黄连5g，黄芩5g，人参可以用党参代15g，干姜5g，半夏15g，甘草20g~30g，看具体情况调整比例。比如黄连，它在泻心汤中用量是很轻的，1两，仲景用黄连最重的方就是黄连阿胶汤，4两。如果病人烦的症状比较明显，或者热的症状比较明显，黄连可以加重，用到10g、15g。干姜一般用5g就可以了，如果病人分泌物是比较清的，那就可以加重一点。

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