国医大师— —姚荷生谈“咳嗽辨证”
第146期
每天一期，弘扬中医
1. 外感
(1) 风寒咳嗽：咳痰稀薄，多兼头痛鼻塞，喉痒声重，或恶寒发热，舌苔薄白，脉浮。如兼见头胀身重，苔白而腻，乃是风寒挟湿。
【评讲】 风寒挟湿中的“头胀”应为“头闷”。而风热倒为头胀。因为湿性濡滞，蒙蔽清窍，清阳之气不易上升，而头又为诸阳之会。故头会闷，甚则首如裹。
(2) 风热咳嗽：咳痰不爽、口干咽痛，或有身热，舌苔薄黄，脉象浮数。如在夏秋，兼见心烦、口渴、溺赤等症，乃是挟有暑热。
【评讲】风热咳嗽很少见“咳痰不爽”，其与风寒咳嗽的分别之点倒是咳紧与咳松。
此处“口干”并不严重。
于此，我们还可以加上“痰涕俱浓与咽痛'来作鉴别。
挟暑热的那几个症状，如果没有“如在夏秋”为前提，就与风热证无异, 因此其独立意义不大。
在暑天有暑瘵（重病）一证：暑天咳血，其因全无，稍微有点胸痛。其他则不足引以为诊断依据，但与清络饮（轻药）可见效。因此.若此条挟有暑热有独立意义的话，则清络饮证较之于鸡苏散证更具独立意义。
（3）燥邪咳嗽：干咳鼻燥，唇燥咽干，舌尖边红，脉多浮数。
【评讲】“燥邪”二字含混。或为内六淫，或为外六淫，或风燥证，或肺燥证都不清楚。而外感风燥证与内伤肺燥证的治法大不相同，虽上述症状属燥无疑，但外感内伤俱有，这在临床上如何鉴别呢？无从知道。
于此补充：
风（闭）燥气，此在夏秋之交尤多。
症状：呛咳，咳声清高，痰少，色白而粘或黄，声略嘎，鼻燥，咽干而痛，甚则微喘、舌尖边红，苔薄白而干，脉多浮数。
治法：辛以润之。这个润，非内伤燥气之滋润。一般辛温，开而不润；辛凉，开不多也不润。唯萝卜汁，辛辣汁多有辛润之义。此处绝对不能用润而闭之的元参等药。
方药：桑菊饮去芦根、桔梗加青菜、萝卜汁、马兜铃。
吴鞠通：感燥而咳者，桑菊饮主之。由于本气自病（秋本气燥，肺气亦为燥金）之燥证，初起必在肺卫。
叶氏亦有燥气化火之证，其方用辛凉甘润。以上为外感风燥而用桑菊饮加味的理论根据。
清燥救肺汤证以燥为主，不能列在外感（绝对不可！），只能列在内因条下，倘以为外感则大错！又以为如陈修园所谓言燥，必假风寒为之帅，则更是相差十万八千里。故在内因条下应加上“津虚肺燥” 一条。
此外，肺火内盛，风寒外束的寒包火证，也所常见。其症恶寒鼻塞，咳嗽不爽、口干咽痛.甚则音哑气喘。
【评讲】 寒包火为寒风闭火，临床实际存在。在秋冬之交，若秋天很热, 冬燥过甚，骤加寒风所致。
症状补充：流清涕而鼻中出气觉热或干燥，咳紧特甚，牵引胸痛，其声重粗，痰不易出，色白而少，久咳或稍挟黄痰，甚则带血，口干不多饮，或喜热饮。
其治方用麻杏石甘汤之类。不过此仅在气分适用.若挟血分则不尽然。
2. 内伤
（1）气火咳嗽：上气，喉间常见有痰，干燥作痒，舌苔薄黄，脉多弦数。
【评讲】本讲义所说“七情郁结，气火上逆'，这句话不够透彻，朱丹溪谓“气有余便是火”。而人身气血不多，不会有余（即便有余也不会成病），反过来在中医营卫气血两大纲中的气也不会有余.其所以有余，是因为病因刺激而成有余的假象
（从生理观点看来）。这个刺激分为两种，一是阳性兴奋性， 一是阴性抑制性。七情郁结，气火上逆即属阴性抑制性。而这两种都可形成气 有余便是火。
叙症中的“上气”为喘之轻者；痰为粘腻。
症状补充-咳嗽胸高气促（方证本没有这样，因为要与后面附方泻白散相衔接）。痰黄而稠，粘腻喉间，咳不易净，干燥作痒如烟熏状，舌苔薄黄， 脉多弦数。
（2） 湿痰咳嗽：痰多易出，胸闷纳少，苔腻，脉滑。
以下两条为姚氏补充：
（3） 津虚肺燥：干咳，劈劈连声，痰粘而艰涩难出，咽干，口燥，脉虚浮。
【评讲】此以燥为重，不专为津液枯竭。
脉虚是浮而无力，虚脉只在浮部出现（虚从浮见偏大些，弱从沉见偏细 些）。《内经》论秋燥的脉是会浮的，“秋毛”，毛为浮而无力。如羽毛状，不及 浮洪而能那样厉害。
方用清燥救肺汤之类以滋阴清肺。
沈目南：先哲言之（燥），皆是内伤津血干枯之燥，非谓外感……时令之燥。
喻嘉言：先哲言之燥病……乃伤于内者，与外感燥证不相及，清燥救肺汤 皆……滋阴清凉之品。
（4） 气虚受风：咳嗽，痰多泡沫，汗出恶风，见风则咳甚，得温则咳减， 脉虚弱。
【评讲】此证形成原因为误服宣药太过。失治为久咳伤气，还有肺气偏虚，新受外风，但误治、或失治、咳嗽久久不已，与肺气偏虚，新受外风有别。
方用玉屏风散或参苏饮以助气祛风。若咳嗽久久不已，再兼上述症状，仍可用玉屏风散主之。
《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，这里包括卫气。卫气虚因而外卫不固，以致空穴来风，倘若再服宣药，这无异自撤藩篱。此时必须助气（茂、 术）祛敌（风邪），邪去则表得固。《时方歌括》评玉屏风散“发在茂防收在术”就有这方面的意义。