骨头里发热,手足心里冒火,就用这张方 | 十剂类方

【导读】

北朝北齐徐之才的《药对》,根据药味的功能,将方剂归纳为宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十种,后经《圣济总录》添一“剂”字,而后皆称十剂。即宣可去壅,通可行滞,补可扶弱,泄可去闭,轻可去实,重可镇怯,滑可去着,涩可固脱,燥可去湿,湿可润燥。至宋代寇宗奭再加寒热两剂,称为十二剂。明代缪仲醇又增加升降二剂,为十四剂。明代张景岳有“新方八阵”,演变为补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵。到清代汪昂著《医方集解》又将方剂分为补养、发表、涌吐、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产、救急等二十二类。之后有程钟龄的《医学心悟》(八法),吴仪络的《成方切用》,张秉成之《成方便读》等,又进一步对方剂加以阐述,分类虽多,均不越出徐之才十剂之外。

清骨散

【出处】《证治准绳》

【组成】银柴胡、青蒿、秦艽、地骨皮、知母各9g,胡黄连6g,鳖甲12g,甘草3g。

上药以水4杯,煮取1杯,药滓再煮,取汁1杯,日分2次温服。

【功效】清虚热,退骨蒸。

【主治】阴虚骨蒸痨热,两颧潮红,手足心热,心烦口干,舌红苔薄、脉细数,濡数或虚数等症。

【方义】方用银柴胡、青蒿、秦艽以除肝胆之热,散之于外;以地骨皮清肺火,胡黄连清心火,知母清肾火,三药共清阴分之虚火而平之于外;更以鳖甲益肾补阴而退骨蒸;甘草调和诸药,并防苦寒伤胃,合之以清热退蒸。

【临床加减】

1.本方清热作用较强,而滋阴作用较弱。如气阴两虚时面色㿠白,懒言少气,可加党参、黄芪益气补虚。

2.食欲不振,大便塘薄者,去秦艽、知母、胡黄连,加党参、白术、山药、六曲、白扁豆以健脾和胃。

3.咳者,加阿胶、麦冬、五味子以益阴润肺止咳。

【医家论述】

1. 费伯雄:“病至骨蒸痨热,全是有阳无阴矣。大剂养血尚恐不及,徒用清凉,岂能有济,且反伤胃气,非善治也。”

2. 汪昂:“此足少阳、厥阴药也。地骨皮、胡黄连、知母之苦寒,能除阴分之热而平于内;柴胡、青蒿、秦艽之辛寒,能除肝胆之热而散之于表。鳖阴类属骨,能引诸药入骨补阴。甘草甘平,能和诸药而退虚热也。”

病例

案1崔某,男,74岁。因“跌伤致右股骨干上段骨折,失血性休克”于2008年12月5日入院。经对症治疗2周后行右股骨干切复内固定术,术后第7天开始每日下午4点以后出现发热,以夜间为甚。既往有结核性胸膜炎病史,曾先后应用先锋霉素、克林霉素等抗生素,患者症状未见好转。会诊时已术后3周,刻诊:患者纳差,口渴,自汗较多并伴有盗汗,小便频数,大便干。查体见:老年男性,精神差,形体消瘦,两颧潮红,发热,以夜间为甚,体温波动在37.5℃~38.5℃之间。血常规示:血沉:36mm/h,血红蛋白:80g/L,WBC:11×10­9/L,NEUT:73%,C反应蛋白阳性,结核菌素试验阴性,B超示:右股总静脉、左右股浅静脉、左右腘静脉、左右胫后静脉内血栓形成。舌质红,苔白,脉弦细数。辨证属阴虚发热,治以养阴清热,佐以益气活血。方用清骨散加味,处方:银柴胡8克,胡黄连8克,秦艽10克,鳖甲10克,地骨皮12克,青蒿12克,知母20克,甘草10克,生地30克,沙参10克,麦冬10克,当归12克,丹皮10克,黄芪10克,太子参12克。2剂,每日1剂,水煎500ml,分2次温服,每次250ml。

二诊:患者服药后,体温降至正常,食纳好转,二便正常,自汗减少但仍有盗汗,舌质淡,苔白,脉弦细数。血沉:30mm/h。虚热未清,气阴两虚,上方加重黄芪及太子参用量,黄芪30克,太子参15克,再服6剂。患者体温降至正常,纳食及二便好转,血沉:18mm/h,血红蛋白:90g/L,WBC:8×10­9/L,NEUT:65%,C反应蛋白阴性。

按:股骨干骨折一般出血量500~800ml,加上手术创伤及既往有胸膜炎病史,使阴血亏损,血虚伤阴,加上局部制动,致双下肢静脉血栓形成,治以养阴清热,佐以益气活血,治疗时除用清骨散以外,加用益气活血药当归、黄芪,同时重用生地,以加强养阴清热作用。

案2王某,男,19岁。因“车祸致胸腹部疼痛5小时”于2010年6月5日由外院转入。诊断为:失血性休克;胸、腹部闭合性损伤(肝脾破裂);全身多发骨折。急诊在全麻下行剖腹探查脾切除+左肝外侧叶切除+胃修补术。术后第8天病人逐渐出现夜热早凉,烦躁不安,体温多波动在37.5℃~38.5℃,血常规:WBC:32.85×10­9/L,NEUT:93%。抗生素调整为泰能、莫西沙星静滴。3天后,仍发热,体温仍波动在37.5℃~38.5℃,同时伴有嗜睡,血常规:WBC:27.7×10­9/L,NEUT:92%;电解质:钠122.2mmol/L,Cl86.5mmol/L;肾功:BUN:10.93mmol/L。其间因病人腹胀曾采用通里攻下,新斯的明1mg双侧足三里封闭,效果不佳,口腔黏膜出现霉菌斑,考虑为隐性感染。会诊见:青年男性,形体消瘦,两颧潮红,呈嗜睡状,但呼之能应,口渴欲饮,盗汗较重,发热,夜热早凉,咳嗽,痰多,色黄,腹胀,肠鸣音减弱,大便3日未解。舌质红,苔少,脉弦细数。辨证为阴虚发热,痰瘀互阻,腑气不通。方用清骨散加减,处方:银柴胡12克,地骨皮10克,青蒿12克,鳖甲10克,当归10克,丹皮12克,陈皮10克,枳壳10克,桔梗10克,半夏10克,茯苓10克,杏仁10克,沙参12克,生地30克,知母10克,黄芪12克,鱼腥草30克,葛根10克,酒大黄6克(后下)。2剂,水煎500ml,分两次,每次250ml温服。服药5小时后排出黑色稀糊状约1500ml,查粪便隐血阴性。1小时后又排便1次,色质同前,量约500ml。翌日患者神志清,精神差,可坐于床上,要求进食。身热已退,盗汗减少,小便正常,复查血常规WBC:13.8×10­9/L。

二诊:患者神志清,精神可,欲下床活动,四肢乏力,站立困难。此为大病初愈气虚之象,将上方黄芪加至15克,再进5剂。

三诊:复查血常规WBC:6.56×10­9/L,NEUT:66.9﹪。自述进食后腹胀,纳差,已于4日前下地活动,现已能自己行走活动自如,但仍有困倦乏力。查体见:神志清,精神可,眼周及耳后瘀斑,舌质淡,苔白,脉细,二便正常。方用四君子合桃红四物汤加减治疗一周,体温正常,精神转佳,食纳及二便正常,查血常规各项指标正常,于7月2号出院。

按:患者重度复合性创伤、肝脾破裂、腹腔大量出血,加之创伤性湿肺和颅脑损伤,长期应用脱水剂、抗生素、通里攻下药等治疗,致菌群失调,虽经输血、输液,但血虚阴亏之证难以扭转,致使阴虚火旺,故用清骨散为主治疗。又患者咳嗽、吐痰,故笔者老师李引刚加用陈皮、半夏、茯苓、鱼腥草,取二陈汤化痰清热。患者腹胀明显,大便3日未解,肺与大肠相表里,宣肺以通便,故用桔梗、杏仁宣肺化痰通便,一则助二陈汤化痰止咳,二则助大黄、生地通腹泄热。

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