【广西群读片系列】第20期 双肺弥漫结节的经典故事
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长沟流月去无声:
从主诉看，就有喉结核；影像是粟粒结核或者全身结核；生化看重症结核；太重了。糖尿病患者，我本来以为有艾滋病，结果初筛阴性，是不是查查核酸啊？PCT进行性高。
采莲:
这个人cd4好少啊
这人血糖不高，但是白蛋白很低
长沟流月去无声:
胞内菌脓毒血症，铁蛋白很高，目前没有毛霉特点，但是风险很高，马尔尼菲也可以。确实没有艾滋病吗？那就是成人免疫缺陷综合征，重点这两个，结核、马尼，马尼可能性更高。
巫艳彬:
这次误吞鱼刺和食道那么大有啥关系吗？
wonderful:
cd4那么低，窗口期吧
毛勤香:
左肺下叶近肺门区有个空洞
这个人间质也增厚，不像平常见的结核，马尼放第一位
长沟流月去无声:
窗口期不会低的
影子(LL):
这个病例没有冶游史，所以查了两次HIV都是阴性的
李双喜:
感觉边缘不是那么清楚，粟粒结核边缘会比这个清楚吧？CD4那些那么低，有免疫缺陷
张玉:
喉镜检查提示慢性咽炎，右颌下肿物细针活检提示可见淋巴细胞、多核细胞、未见恶性细胞。
巫艳彬:
熊老师一开始就说结核、马尼，大家还有不同意见吗？
安智轩:
刚才是排除了免疫功能缺陷
所以不是结核就是NTM。
病人鱼刺卡喉咙的病史估计是关键，血道播散。
喉镜检查以淋巴和多核为主，提示什么？
滴水海:
支持结核
巫艳彬:
糖化高，应该有糖尿病@冯连彩日照市结核病防治所
这个病人的伽马干扰素释放试验都是阴性的
长沟流月去无声:
这个人有免疫缺陷的
这个人没有艾滋病，除非是抗体不阳转的
影子(LL):
临床上CD4少于100的结核还真不少
安智轩:
哪个指标可以看出免疫缺陷
红星:
CD4跟CD8
长沟流月去无声:
CRP高不能指向细菌感染，我比较难鉴别是马尼还是结核。
答案揭晓
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精彩分析
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巫艳彬:
这个病人就是个重症结核的，全身都是结核
安智轩:
会厌部位是呼吸道和食道共有通道
巫艳彬:
首诊在我们医院，咽部肿物也是结核，然后转到吕老师医院。痰、胃液、大便、骨髓都是结核
小鱼:
什么基础疾病啊
巫艳彬:
糖尿病啊
FT:
未经诊治的糖尿病
长沟流月去无声:
四大金刚对不对
影子(LL):
重症结核和无反应性结核病是一个概念吗@熊桅-天津中医一附院-呼吸
长沟流月去无声:
不是一个概念，无反应更重，这个也是倾向无反应。
无反应特点不是不反应，而是没有特异反应。
什么意思？你们有个简单办法，看血常规，白细胞高的，有可能。病理以粒细胞为主，而不是多核巨细胞。
补充一点，为什么结核胞内菌，结果你现在胞外全是？因为它跑出来了，巨噬细胞吞噬障碍，跑出来中毒就重了。结核的菌体成分是很强的毒素。所以这个人，特别容易阳性，而且PCT还高，典型胞内跑胞外特点，相似的还有军团和马尼。PCT可以衡量这些胞内感染严重度，前提是明确胞内感染。很有意义。如果这个是增殖性病变，你很难阳性，比如典型的烟花结核，那个所以症状也轻，这是很有意思的规律，一定要抗痨，强效抗痨，按理激素也可以用。在全身支持前提下抗痨，因为这还是个感染，激素、丙球、强效静脉抗痨，然后全身支持，抢救难度比较大，然后缺啥补啥，多用点二线注射。
知识拓展—重症肺结核
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重症肺结核
概念：主要是指严重的结核性胸膜炎、急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎及慢性纤维空洞型肺结核，病灶范围在三个肺野以上，病灶斑片状并伴有坏死、空洞、实变等病变，病情严重，患者免疫功能低下，易并发各类细菌感染。
临床特点：(1)呼吸道症状重，全身症状明显。(2)病灶波及范围广，合并肺空洞多。(3)合并症多。(4)细菌培养阳性率高。(5)症状控制时间长，病灶吸收缓慢。
形成原因：（1）多合并有基础病，如糖尿病、肺部感染、营养不良等；（2）患者初期症状轻微，多数因未予以重视而延误治疗，导致病情恶化；（4）部分患者首诊处置不当。
影像特点：肺结核的发生、发展与人体免疫力及变态反应性，结核菌入侵的数量及其毒力，治疗与否等诸多因素密切相关，各种病理性质的病变可以相互转化，可全部或部分出现在肺部，因此肺结核CT影像多表现为多发和多形性的特点。重症肺结核CT影像除符合一般肺结核影像特点外，还表现出以下特点:①病灶分布范围广，多叶、多段受累；②肺实质受损严重，毁损肺发生率高，表现为增殖性病灶、实变性病灶、空洞病灶、纤维硬变钙化灶相互共存并常使一侧肺失去正常形态和功能。其中空洞病灶以多发薄壁空洞为主。③多组纵隔淋巴结增大并钙化；④胸膜肥厚、肺气肿、肺大泡、支气管扩张或狭窄等并发症发生率高。
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无反应性肺结核
又称细胞免疫抑制性结核病，是一种少见的严重的全身性结核病,是全身血行播散型结核病的一种特殊类型，临床表现和免疫改变均不同于一般结核病，极易误诊误治，且病死率很高。近年来，由于免疫抑制剂、激素和化疗药物的广泛应用,使得无反应性结核病临床表现多样化、复杂化。
诊断标准：起病急，病情重，病程小于1周；高热、呈稽留热或驰张热，以夜间或午后高热为主，体温39.1-41℃，早期胸部X线或CT片缺乏粟粒样改变，多在7-14天后，胸片及CT片才显示粟粒状改变，应用足量的抗结核药物早期治疗反应差。
发病机制：机体免疫力特别是T细胞免疫功能低下是本病发病的关键因素，主要与宿主免疫耐受和免疫抑制有关。免疫抑制剂的使用、营养不良或免疫缺陷病等造成免疫抑制，使T细胞减少，巨噬细胞吞噬能力减弱，对结核菌反应低下，进一步诱发无反 应性结核病。
临床表现偏重：该病以发热、肝、脾、淋巴结肿大为主， 其次有咳嗽、关节痛、皮疹等；胸部X线阴影出现时间明显过长或长时间表现为无典型粟粒样病变，甚至正常或肺部病变融合，范围广。
参考文献
刘长春，古海尔，常银勇等.重症肺结核CT影像分析.[J].临床肺科杂志,2007,12(12):1302-1304.
马增光，李志军，陈杰勇.重症肺结核79例临床分析.[J].临床合理用药,2014,7(9A):39.
李成良.35例无反应性肺结核临床分析.[J].临床医药实践杂志,2008,17(8B):785-786.
温文沛,梁国飞,梁国添.细胞免疫抑制性肺结核的临床特征分析.[J].实用医学杂志,2009,25(1):14-15
病例小结
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1、中年男性，糖尿病患者；
2、辅助检查：白细胞、中性细胞数、降钙素原、超敏C反应炎症指标均升高；T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+均降低；
3、影像特点：双肺弥漫分布粟粒样结节影，随机分布，叶间裂及胸膜下少量结节，大小基本均匀，边缘模糊，但有融合成大结节趋势，可见磨玻璃背景，左肺下叶少许实变影，边缘平直收缩，近肺门处空洞，内壁光滑，有支气管引流征，双侧少量胸腔积液。从影像学分析考虑血道来源，血行播散性肺结核可能性大，左下肺是继发性肺结核。考虑左下肺是原发灶，由于病灶坏死侵犯血管，大量结核杆菌入血引起血行播散性肺结核。
4、鉴别诊断：
结节病：单纯肺内结节病少见，一般合并纵隔肺门对称性分布淋巴结肿大且密度偏高，肺内小结节主要沿支气管血管束、小叶间隔，胸膜下分布，两下叶受累多见，如可见小结节沿血管支气管束分布而呈现特殊的串珠样改变等。从肺门向外周放射状分布的结节样致密影，伴有支气管气象，实变区外周密度不均匀并伴有微结节. 产生所谓”银河征”的表现。本例分布不符合，纵隔淋巴结亦无明显肿大。
5、综合分析：本患者首先是以喉结核症状起病，发现双肺血行播散性肺结核，这种在临床上不少见，有的患者以口腔结核起病，发现双肺血播结核病灶。所以以肺外结核首先发病的患者一定要常规胸部影像学检查，若是双肺发现弥漫粟粒样结节，首先要考虑血播结核可能，进一步的痰找抗酸杆菌及XPERT等病原学检查会进一步明确诊断。
放射影像学检查对于血行播散性肺结核的发现和判断具有重要意义！
编后语
主要影像所见：
1.左肺上叶空洞性病灶，壁相对均匀，未见明显壁结节。空洞内未见液平，肺门一侧可见引流支气管。双肺上叶见条索影，左肺较为明显。
2.双肺满布粟粒样结节影，分布、大小及密度相对均匀，除去左肺空洞性病灶以及那些条索影之外。
3.肺血管影掩盖明显（显示不清）。
4.患者体型消瘦，皮下脂肪“贫瘠”等，为消耗性疾病体质。
5.食管全程扩张。影像资料不够完整，未能显示有无块影及梗阻。
综合评价：
1.左肺上叶病灶具有继发性肺结核较典型特征。
2.双肺粟粒样病灶具有典型血液播散分布特征，符合血液播散性肺结核影像学特征。
应当说，上述影像资料比较充分再现出“血液播散性肺结核”的经典一幕：
肺部结核病灶溃入肺血管导致双肺乃至全身播散！
3.血液播散性肺结核多见于儿童，成年人不鲜见，尤其是糖尿病患者，其与CD4+、CD8+等等的关系也逐渐为人们重视。
4.该患者未能提供食管全程、咽喉部、颅脑影像学资料。
5.“重症肺结核”的定义及标准尚有待商榷。无论是国家诊断标准或是指南此项定义均有阙如。一般认为：
1)引发呼吸衰竭或全身多器官衰竭者，如血液播散性肺结核，干酪性肺炎等。
2)引发大咯血者。这更好看作是一场突发事件，譬如继发性肺结核的各个阶段都有可能咯血，似乎不宜用来衡量结核是否为重症。
3)结核性脑膜炎。如是单独的结核性脑膜炎，“重症肺结核”这一称谓亦为欠妥。
编辑：赵永兵 张 玉
审核：徐 晓
病例提供：李志峰、吕耀东 广西省南宁市第四人民医院 结核三病区
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