知柏地黄丸加减治尿路感染医案
尿路感染是由细菌(极少数可由真菌、原虫、病毒)直接侵袭所引起.根据感染发生的部位,尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染.
上尿路感染主要指肾盂肾炎,即肾实质和肾盂的感染性炎症,是由于细菌入侵肾脏所致.肾盂肾炎临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎.
下尿路感染主要为尿道炎和膀胱炎,其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱.根据有无尿路功能或器质上的异常,又有复杂性和非复杂性尿路感染之别;根据炎症的性质不同,又可分为急性和慢性尿路感染.
单纯性急性尿路感染经抗菌药治疗后,90%可治愈,约10%左右可转为持续性细菌尿或反复发作.复杂性尿路感染临床治愈率低,容易复发,除非纠正了尿路解剖或功能的异常,否则极难治愈.
由于女性泌尿生殖系统结构的特殊性,女性的尿道较男性短且宽弛,细菌易于进入.女性的尿道口与阴道、肛门距离很近,无论是阴道还是肛门周围,都有大量细菌,阴道的分泌物也是一种较好的培养基,使细菌更容易繁殖.因而女性患尿路感染的比率明显高于男性.
各种尿路感染临床表现不尽相同,但有一些共性表现:①尿路刺激征,即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状这些症状,不同的病人表现轻重程度不一.急性期炎症患者往往有明显的尿路刺激征;下尿路患者尤为明显.②全身中毒症状,如发热、寒战、头痛等.主要见于上尿路感染病人,特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤为多见.③尿常规检查可有白细胞、红细胞,上尿路感染可见蛋白.④血常规可能有白细胞升高.⑤尿细菌培养阳性.
西医治疗主要包括:①对症支持治疗.②针对病原体的治疗(头孢唑啉钠、诺氟沙星).③维持水电解质平衡.④对所有病人均鼓励多喝水,喝水少的病人应给予输液,保证每日尿量在2000ml以上.
其中抗生素的正规使用十分重要:①选择敏感的抗生素治疗,最好先做细菌培养.当出现排尿不适,疑有尿路感染发作时,应先保留尿标本(做细菌培养用)后再服药,如先擅自服药再留尿标本,则细菌受抑不易生长,容易造成"假阴性".②治疗时间要足够.一般治疗尿路感染的时间为10~14天.当病情反复发作或病情较重时,抗菌治疗时间应适当延长.一般在症状消失、尿中白细胞正常、尿细菌培养阴性5~7天后停药.少数情况下,经2~4周的治疗仍不足以缓解症状时,可采用长程抗菌疗法.③要坚持停药随访.患者在停药后的第1、2、4、6周,复查尿白细胞和尿细菌培养.如多次结果均为阴性,可以认为该病已经治愈.如果再次有尿白细胞增多和尿细菌培养阳性,则应重新给予抗菌治疗.如反复发作,可采用长程抑菌疗法.
大部分尿路感染属于中医学"淋证"范畴.淋证是以小便频数量少,尿道灼热疼痛,排出不畅,或小腹拘急,痛引腰腹为主要表现的病证.多因外阴不洁,秽浊之邪上犯膀胱,或湿热外邪由其他脏腑传人膀胱;或心经火热炽盛,下移小肠,致膀胱气化不利,无以分清泌浊;或肝郁化火,热郁气结,膀胱气化不利;或脾气亏虚,中气下陷;或肾气虚弱,气化失职而发生.辨证分虚实寒热.虚寒证常见脾气亏虚,肾气虚弱型;实热证常见膀胱湿热,小肠实热肝胆郁热等.治法应以补脾温肾,清热祛湿为主.
临床将淋证分为五淋(即气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋),辨证时应详辨虚实.气淋实证,兼胸胁胀满,舌青脉弦.虚证多兼气短面白,舌淡脉细.分别治以利气行水和补中益气,方用沉香散加味和补中益气汤加减.血淋除尿中带血外,实证尿色紫红,黄脉滑,虚证则尿血色淡,舌淡脉细;分别治以清利湿热,凉血止血和滋阴清热;方用小蓟饮子和知柏地黄丸.膏淋尿如泔水,实证兼舌红脉数,虚证则舌淡脉细;分别治以清利湿热,分清泌浊和补肾固涩;方用萆分清饮和六味地黄丸加减.石淋即尿中挟砂石,甚则带血舌红苔黄脉数,治以清热利湿排石,方用石韦散加味.劳淋即淋久不愈,遇劳即发,舌淡脉弱,治以健脾益肾,方用无比山药丸加减.应当注意的是,中医的淋证并非和西医所说的尿路感染呈对应关系.淋证的诊断主要依靠病史及临床表现,而尿路感染的诊断主要依靠小便中的细菌培养部分尿路感染的患者症状轻微,甚至没有临床症状,因而不能诊断为中医的淋证.
尿路感染是较为粗略的诊断,通常在门诊当中,无法明确具体疾病的时候采用.应当进一步检查,以获得明确的诊断,比如急性肾盂肾炎,急性膀胱炎等.
临床各种尿路感染辨证属阴虚火旺者,都可以用知柏地黄丸加减治疗.
()慢性尿路感染
慢性尿路感染多因急性尿路感染失治或治疗不彻底而发展所致.西药治疗大都是缓解症状,疗程长,且毒副作用多,有的因肾毒性不宜为首选,以致疗效不明显.本病多属中医"劳淋"、"腰痛"、"虚损"等范畴.中医学认为肾与膀胱,一脏一腑,互为表里,生理功能甚为密切,若热淋久治不愈或素体虚弱,则湿热留恋,邪气内伏,进一步耗伤津液,损伤正气,致脾肾两虚,遇劳或体质下降时发作.治疗时必须攻补兼施,清补相济.
【临床应用】
孙起武3等,1990年至1995年收治45例患者,其中男性7例,女性38例,年龄32~79岁,病程1~5年.用知柏地黄汤加减:知母、黄柏、丹皮、生甘草梢各9g,生地山药、猪茯苓、白茯苓、连翘各15g,白茅根、地锦草各30g,山萸肉10g尿道刺激症状重者加木通、玄胡;腹胀、纳少加鸡内金、大腹皮;浮肿加防己、黄芪;低热加地骨皮;腰酸甚加寄生、旱莲草、杜仲等;小便少加少量肉桂.每日一,煎二次,分早晚温服,并嘱多饮水,15天为一疗程.45例中临床治愈23例(51.1%),有效18例(40%,无效4例(均为上尿路感染,占8.9%),下尿路感染总有效率则为100%.
【病案举例】
刘某,女,56岁.尿频、尿急、尿涩或尿痛反复发作6年,今加重1周.患者6年前因急性肾盂肾炎住院,症状消失后自动出院,半年后复发,此后每年1~2次发作,经口服或静脉点滴抗生素能缓解.1周前因劳累又发,特求治于中医.刻下尿频、尿急、尿涩痛,腰酸胀,口干,低热,肢体困重,舌淡胖苔白腻,脉细滑.血液常规检查正常.尿液常规:蛋白(+),白细胞(++)中段尿培养为大肠杆菌.
证属诸淋日久,久病体虚即脾肾两虚,湿热留恋不去,故遇劳即发.拟知柏地黄汤加减,益肾健脾、清热利湿.药用:知母、黄柏、山萸肉、丹皮、甘草梢各9g,山药、猪茯苓、云苓、连翘、寄生、旱莲草各15g,地锦草、生地、白茅根各30g,木通6此方用1个疗程,症状、体征消失,尿液常规检查正常,中段尿培养阴性。
按:此属中医学"劳淋"范畴,患者临床表现,既有阴虚火旺之象,又有湿热内蕴.因而病机较为复杂.单纯清热利湿则有伤阴之弊,单纯养阴,则有碍祛湿.故采用滋阴降火与清热利湿二法同用.本例患者病程较长,且年龄较大,以虚证表现为主,因而以滋阴降火之知柏地黄丸为主,佐以清热利湿之茅根、木通等,正邪兼顾而收效.