与回盲部压痛有关的各种祛瘀剂 | 一针一药

在《伤寒论》《金匮要略》，甚至《腹证奇览》《腹证奇览翼》以及其他相关著作中，并没有看到有关右下腹即回盲部附近瘀血之抵抗及压痛点的记述。

但是，对于左侧下腹部，即乙状结肠部位附近的记述，在《伤寒论》《金匮要略》中却是同样的。

即，桃核承气汤条之“但少腹急结者……“、大黄牡丹汤条之“肠痈者，少腹肿痞……”、温经汤条之“少腹里急，腹满……”、抵挡汤条之“男子膀胱满急……”、土瓜根散条之“少腹满痛……”等记述，将瘀血腹候在下腹部的出现，用一种很平常的形式展示出来。但是，临床实际的经验，桃核承气汤证的腹候很明显地位于左下腹部，而大黄牡丹汤腹候还是明显地位于右下腹。但这里需要注意的是，笔者迄今的经验所得，在出现桃核承气汤证腹候时，除乙状结肠部位附近抵抗和放射性压痛外，几乎可以说肯定在脐左斜下二横指或脐下二横指附近同时出现抵抗和放射性压痛。还有在出现大黄牡丹汤腹候时，除回盲部附近抵抗和放射性压痛外，几乎可以说肯定在脐右斜下二横指或脐下二横指附近同时出现抵抗和放射性压痛。

也就是说，不论是桃核承气汤或大黄牡丹皮汤的哪个，大部分的情况下，其腹候不仅仅在侧腹部，在脐下附近也可以确认到抵抗和压痛的存在。

对于条文中没有明示偏于左右的病变存在，其主要原因可能在于，《伤寒论》的作者们在记述时是所采取的原则是高度简明直接，在记述瘀血腹候之际，也等同于并病等的论述，主要示其大局，而其余内容待后学者自得，这是一般遵从的方针吧。

▲ 图G 桃核承气汤证

其后学之自得，在《腹证奇览》《腹证奇览翼》中得到很好的实现，如《腹证奇览》中桃核承气汤“如图，小腹有急结且上冲，恶血深。……”，所言为小腹，其图则明确提示为左侧下腹具有的症状(图G)。而《腹证奇览翼》则进一步闻述道：“如图，从左脐旁天枢附近，于其上下二三指宽度，以三指探按，可触及拘结状物，……”，并如图H加以提示。

▲ 图H 桃核承气汤图

另外，对于当归芍药散腹候，《腹证奇览》强调在脐旁，“如图，脐旁有拘挛，……”，载图I提示，连及左侧腹部。

▲ 图I 当归芍药散

但是，在《腹证奇览》大黄牡丹汤项论述道：“如图，脐下有毒，按之疼痛者，即为此证。所谓经闭、血块之类，或乳岩、男女诸恶疮腐烂之类，多此证。其余不论何病，脐下有坚块，按之疼痛者，皆为此证。”如所载图J，图文皆示脐下者。

▲图J 大黄牡丹汤证

但汤本求真在《古方医书新解说》中认为大黄牡丹汤腹候多见于偏于侧腹部者，原文如下：“东洞翁曰，治脐下有结毒，按之则痛，及便脓血者，即治脐下腹底有坚块，按之疼痛者，以及有此证而便脓血者，为本方主治。然而余之经验，其坚块并非在脐正下方，而对应地出现于脐下左右侧腹部附近者多见。……”该认识又是后学者的一种自得。

对于汤本求真大黄牡丹汤腹候“对应地出现于脐下左右侧腹部附近者多见”之说，应该如何理解呢，是否更应该理解为大黄牡丹皮汤证与桃核承气汤证并存的情况呢。

笔者曾治疗过这样的病例，四十岁妇人，因患血栓闭塞性脉管炎而进行治疗，使用大柴胡汤、大黄牡丹汤合方，但疗效出现瓶颈，无法再进一步提高，腹诊在具有大柴胡汤证基础上，于回盲部和乙状结肠部出现相同程度的抵抗和放射性压痛，无明显上冲倾向。对于这种情况，并不情愿使用三方合方，便给予前二方合方，但疗程过长，遂再合方桃核承气汤。于是出现了令人惊异的效果，三方合方后一周复诊，足背部紫红色肿胀减轻了八成，原来无论如何也不能根除的疼痛完全消失了。此后病情迅速好转，很快痊愈。

从该病例来看，对于汤本求真的左右对称之大黄牡丹汤腹候说法，我认为需要进一步思考验证，如何？

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。

王宁元《伤寒派腹诊》

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