心悸的中医药治疗

　　(1)临床表现

　　症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

　　体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。

　　(2)心电图特征

　　①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0．12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

　　②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。

　　(3)病情分类

　　①按发作频率分类

　　偶发室性期前收缩：ECG示<5次／min，DCG示<30次／h；

　　频发室性期前收缩：ECG示>5次／min，DCG示>30次／h。

　　②按形态分类

　　单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；

　　多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；

　　多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。

　　(4)病情分级：

　　Myerburg室性早搏危险程度分级

　　室性早搏的频率分级

　　室性早搏的形态分级

　　0无

　　1少见(≤1次／h)

　　2偶发(1-9次／h)

　　3常见(10-29次／h)

　　4频发(>130次／h)

　　A单形、单源

　　B多形、多源

　　C连发、成对(2次连发)

　　成串或连发(3-5次连发)

　　D非持续性室速(6-30次连发)

　　E持续性室速(>t30次连发)

　　(二)证候诊断

　　1.气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

　　2.心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。

　　3.阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。

　　4.痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。

　　5.气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

　　6.痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

　　二、治疗方案

　　(一)辨证选择口服中药汤剂

　　1．气阴两虚证

　　治法：益气养阴，安神定悸。

　　方药：生脉散加味。

　　组成：人参6g麦门冬15g五味子6g黄精10g

　　百合10g天门冬15g生地10g茯神15g

　　远志10g石菖蒲15g龙齿20g(先煎)炙甘草6g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　2．心脾两虚证

　　治法：健脾益气，养心安神。

　　方药：归脾汤加减。

　　组成：党参15g黄芪15g当归10g龙眼肉10g

　　白术10g茯神15g远志10g木香10g

　　炒枣仁10g石菖蒲10g浮小麦15g炙甘草6g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　3．阴阳两虚证

　　治法：滋阴补血，通阳复脉。

　　方药：炙甘草汤加减。

　　组成：炙甘草9g西洋参6g麦冬15g五味子6g

　　生地10g桂枝10g当归10g阿胶10g(烊化)

　　黄芪10g元胡10g甘松20g炒枣仁10g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　4．痰瘀互阻证

　　治法：化痰泄浊，活血化瘀。

　　方药：二陈汤合桃红四物汤加减。

　　组成：陈皮10g半夏9g茯苓15g桃仁6g

　　红花3g生地10g川芎10g当归10g

　　赤芍10g瓜萎10g元胡10g甘草6g

　　苍术10g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　5．气滞血瘀证

　　治法：活血祛瘀，理气通脉。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　组成：柴胡10g当归10g生地10g牛膝10g

　　桔梗10g赤芍10g桃仁6g红花3g

　　川芎10g枳壳10g酸枣仁10g鸡血藤10g

　　丹参10g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　6．痰火扰心证

　　治法：清热化痰，宁心定悸。

　　方药：黄连温胆汤加味。

　　组成：黄连9g半夏9g陈皮10g茯苓10g

　　枳实10g竹茹10g丹皮10g郁金10g

　　远志10g石菖蒲10g焦山楂10g全瓜萎15g

　　胆南星9g

　　水煎至400ml，早晚分次服

　　治疗难点和解决措施：

　　心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。体质素虚、久病失养、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当易诱发。《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名。脉象表现为结、代、促脉等。提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

　　心悸的发生不仅和年龄的增长，也和其他重要的因素有关，是多种疾病临床表现的主要症状。本病可反复发作，妨碍正常工作及生活，很多患者对症状不很严重的心悸重视不够，导致其他疾病而引起不良后果。中医药在治疗上具有一定的优势，主要体现在改善症状、提高治愈率、提高生活质量、预防并发症等方面。但临床中仍存在一定的困难，主要难点和解决措施如下：

　　难点一：部分病人起病急，发展快，往往病情严重，可突然出现呼吸、心跳骤停而危及生命。措施：采取先进的辅助检查，快速诊断，采取中西医结合治疗方法，进行抢救。

　　难点二：心悸易反复发作，采用单一的中药治疗难以达到理想效果。措施：采用中药、西药结合的方法，长期调理，可以明显提高疗效，最大限度的提高患者生活质量。

　　难点三：虽然临床按照指南进行防治，但临床复发率仍较高。措施：紧跟医学科研进步，及时调整治疗方案。

　　难点四：对心悸进行居民调查，针对其基础疾病进行治疗尚有一定难度。措施：加强宣教，尤其是门诊和病房患者发放心血管病宣传手册或活页，逐步提高患者认知。